(1) Técnicas básicas As técnicas básicas de EMR são as seguintes:
Sequência de técnicas
①Injete a solução de injeção local logo abaixo da lesão.
②Coloque o laço ao redor da lesão.
③O laço é apertado para agarrar e estrangular a lesão.
④ Continue apertando o laço enquanto aplica eletricidade para cortar a lesão.
⑤Recupere a peça ressecada.
(2). Dicas
1. Dicas para a seleção da posição do corpo e posicionamento do endoscópio
Como a lesão precisa ser tratada enquanto toda a imagem está visível, a posição do paciente é muito importante. Tente girar o endoscópio de forma que a lesão fique localizada próxima à abertura da pinça de biópsia, ou seja, entre 5 e 7 horas na tela.
Antes do tratamento, os resíduos e o excesso de pigmento precisam ser lavados e, em seguida, removidos por sucção.
Por exemplo, se uma lesão no cólon sigmoide proximal for removida na posição supina ou em decúbito lateral esquerdo, a peça cirúrgica frequentemente se deslocará para o cólon descendente, dificultando sua remoção; portanto, a posição em decúbito lateral direito é mais adequada para a ressecção.
Da mesma forma, do ponto de vista da recuperação da amostra, a posição de decúbito lateral esquerdo é preferida para a ressecção de lesões do cólon transverso.
2. Dicas para injeções locais
Uma agulha grossa para injeção local pode ser usada com uma pressão menor, mas não é suficientemente afiada e o orifício da agulha é muito grande; portanto, o autor utiliza uma agulha de injeção local de calibre 25G.
Não é exagero dizer que o sucesso ou o fracasso da EMR depende em grande parte das injeções locais.
Para lesões pequenas, a punção é realizada desde o lado anal da lesão até logo abaixo dela.
Em lesões localizadas na parte curva ou ao longo das pregas, se a injeção local for realizada pelo lado anal, na maioria dos casos as lesões ficam pouco visíveis porque estão voltadas para a boca; portanto, a injeção local deve ser iniciada pelo lado oral.
Informações essenciais para técnicos de endoscopia
Caso ocorra vazamento de líquido, grande resistência durante a injeção ou ausência de resistência na entrada do líquido sem a formação de uma protuberância, a injeção deve ser interrompida e o operador deve ser informado da situação imediatamente para que sejam discutidas as medidas corretivas.
Quanto maior o volume de injeção, melhor.
O segredo é continuar injetando o máximo possível através de uma única punção até que toda a lesão seja removida.
3. Dicas para escolher uma caixa
Se a alça tiver o formato de um oval alongado, a mucosa normal nas laterais da lesão, na boca e no ânus, pode ser facilmente e desnecessariamente incluída.
A alça deve ser preferencialmente quase circular, fácil de abrir lateralmente, não deslizar facilmente e ter certa dureza para pressionar a lesão e prendê-la.
O tamanho da alça deve ser adaptado ao tamanho da lesão.
Alça descartável para polipectomia
Exemplos de EMR
a. Imagem de luz branca
Lesão tipo IIa de 25 mm com uma porção central ligeiramente deprimida.
b. Imagens de banda estreita (NBI)
c. Pulverizar índigo carmim para ampliar a imagem
Descobriu-se que as depressões percebidas pela observação convencional eram, na verdade, sulcos entre as folhas.
d. Imagem ampliada da coloração com cristal violeta
O padrão de criptas da abertura do ducto glandular na borda da lesão era do tipo IV.
e. Imagem ampliada da coloração com cristal violeta
No centro da lesão havia VI, ligeiramente irregular, e nenhuma infiltração submucosa óbvia foi encontrada.
f. Injeção local
A punção e a injeção local foram realizadas no centro da lesão, resultando em uma boa protuberância.
g. Abra a caixa
Pressione a ponta da alça contra a parede do cólon para abri-la.
h. Feche a caixa
Feche a alça e segure a lesão.
i. Remoção de energia
Não foram encontradas perfurações, sangramentos ou tumor residual.
j. Fixação da amostra
A amostra excisada foi fixada a uma folha de borracha.
Diagnóstico patológico final:carcinoma intramucoso (Tis)
4. Dicas para operar a caixa
A ponta da alça é delicadamente posicionada sobre a mucosa oral da lesão, sendo então aberta lentamente e a base da alça pressionada contra o lado anal da lesão. Para evitar que a incisão lateral fique positiva, uma pequena quantidade de mucosa normal deve ser inserida.
Deve-se observar que, quando a ponta da alça não for visível, é possível que mais mucosa normal tenha sido inserida do que o esperado. Após a alça estar totalmente apertada, empurre e puxe a manga externa da alça para observar a mobilidade da lesão. Se a alça for inserida na camada muscular, a mobilidade da lesão ficará reduzida.
Dicas para eletroressecção
Não pressione a alça contra a parede intestinal, mas eleve ligeiramente a lesão para a ressecção. O risco de perfuração tardia é baixo quando se utiliza a ressecção eletrocirúrgica, mas há maior probabilidade de sangramento intraoperatório (logo após a ressecção).
A excisão muito rápida pode causar sangramento, enquanto a excisão muito lenta pode causar perfuração tardia. Se o paciente sentir dor ou se o auxiliar perceber que o tecido está elástico como borracha e difícil de cortar, é provável que o tecido esteja envolvido na camada muscular e a excisão deve ser interrompida imediatamente.
Informações essenciais para técnicos de endoscopia
Se o endoscopista achar que o tecido é elástico como borracha e difícil de cortar, deve informar imediatamente o operador para discutir as medidas a serem tomadas.
Dicas para fragmentação de EMR
Para lesões maiores, às vezes é mais seguro realizar uma ressecção fragmentada em vez de uma ressecção total forçada. No entanto, quanto mais fragmentos houver, maior a probabilidade de recorrência local residual. Mesmo com a EMR fragmentada, as ressecções iniciais devem ser realizadas o maior possível com uma alça de ressecção de grande calibre para minimizar o número de fragmentos.
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Data da publicação: 13 de fevereiro de 2025