As varizes esofágicas/gástricas resultam dos efeitos persistentes da hipertensão portal e são causadas, em aproximadamente 95% dos casos, por cirrose de diversas etiologias. O sangramento de varizes frequentemente envolve grandes quantidades de sangue e alta mortalidade, sendo que pacientes com sangramento apresentam pouca tolerância à cirurgia.
Com o aprimoramento e a aplicação da tecnologia de tratamento endoscópico digestivo, o tratamento endoscópico tornou-se uma das principais formas de tratar o sangramento de varizes esofágicas/gástricas. Inclui principalmente a escleroterapia endoscópica (EVS), a ligadura endoscópica de varizes (EVL) e a terapia de injeção de cola tecidual endoscópica (EVHT).
Escleroterapia Endoscópica (EVS)
parte 1
1) Princípio da escleroterapia endoscópica (EVS):
Injeção intravascular: o agente esclerosante causa inflamação ao redor das veias, endurece os vasos sanguíneos e bloqueia o fluxo sanguíneo;
Injeção paravascular: provoca uma reação inflamatória estéril nas veias, causando trombose.
2) Indicações de EVS:
(1) Ruptura e hemorragia aguda de EV;
(2) Histórico prévio de ruptura e sangramento de EV;
(3) Pacientes com recorrência de EV após cirurgia;
(4) Aqueles que não são adequados para tratamento cirúrgico.
3) Contraindicações do EVS:
(1) As mesmas contraindicações da gastroscopia;
(2) Encefalopatia hepática estágio 2 ou superior;
(3) Pacientes com disfunção hepática e renal grave, grandes quantidades de ascite e icterícia grave.
4) Precauções de operação
Na China, você pode escolher lauromacrol (Useagulha de escleroterapiaPara vasos sanguíneos maiores, opte pela injeção intravascular. O volume injetado geralmente é de 10 a 15 mL. Para vasos sanguíneos menores, você pode optar pela injeção paravascular. Tente evitar injetar em vários pontos diferentes no mesmo plano (podem ocorrer úlceras que levam à estenose esofágica). Se a respiração for afetada durante o procedimento, uma capa transparente pode ser adicionada ao gastroscópio. Em outros países, um balão é frequentemente adicionado ao gastroscópio. Vale a pena se informar sobre essa prática.
5) Tratamento pós-operatório da EVS
(1) Não coma nem beba nada durante 8 horas após a cirurgia e retome gradualmente a alimentação líquida;
(2) Use quantidades adequadas de antibióticos para prevenir infecções;
(3) Use medicamentos para diminuir a pressão portal conforme apropriado.
6) Curso de tratamento EVS
A escleroterapia múltipla é necessária até que as varizes desapareçam ou praticamente desapareçam, com um intervalo de cerca de 1 semana entre cada tratamento; a gastroscopia será reavaliada 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após o término do tratamento.
7) Complicações da EVS
(1) Complicações comuns: embolia ectópica, úlcera esofágica, etc., e é fácil causar jorro ou sangramento pelo orifício da agulha ao remover a agulha.
(2) Complicações locais: úlceras, sangramento, estenose, disfunção da motilidade esofágica, odinofagia, lacerações. Complicações regionais incluem mediastinite, perfuração, derrame pleural e gastropatia hipertensiva portal com risco aumentado de sangramento.
(3) Complicações sistêmicas: sepse, pneumonia por aspiração, hipóxia, peritonite bacteriana espontânea, trombose da veia porta.
Ligadura endoscópica de varizes (LEV)
Parte 2
1) Indicações para EVL: As mesmas que para EVS.
2) Contraindicações da EVL:
(1) As mesmas contraindicações da gastroscopia;
(2) EV acompanhado de GV óbvio;
(3) Pacientes com disfunção hepática e renal grave, grandes quantidades de ascite, icterícia, tratamentos recentes de escleroterapia múltipla ou pequenas varizes.
3) Como operar
Incluindo ligadura de um único fio de cabelo, ligadura de múltiplos fios de cabelo e ligadura com fio de nylon.
(1) Princípio: Bloquear o fluxo sanguíneo das veias varicosas e proporcionar hemostasia de emergência → trombose venosa no local da ligadura → necrose do tecido → fibrose → desaparecimento das veias varicosas.
(2) Precauções
Para varizes esofágicas moderadas a graves, cada veia varicosa é ligada em espiral ascendente, de baixo para cima. O ligador deve estar o mais próximo possível do ponto de ligadura alvo da veia varicosa, de modo que cada ponto seja totalmente ligado e com uma ligadura densa. Procure cobrir cada veia varicosa em mais de 3 pontos.
A necrose leva cerca de 1 a 2 semanas para se desprender após a remoção da bandagem. Uma semana após a operação, úlceras locais podem causar sangramento intenso, a bandagem pode se soltar e o corte mecânico das varizes pode sangrar. A EVL (ligadura endoscópica de varizes) pode erradicar as varizes rapidamente e apresenta poucas complicações, mas a taxa de recorrência das varizes é alta.
A ligadura elástica endoscópica (LEE) pode bloquear os vasos colaterais sangrantes da veia gástrica esquerda, da veia esofágica e da veia cava. No entanto, após o bloqueio do fluxo sanguíneo venoso esofágico, a veia coronária gástrica e o plexo venoso perigástrico se dilatam, o fluxo sanguíneo aumenta e a taxa de recorrência também aumenta com o tempo. Portanto, muitas vezes é necessária a repetição da ligadura elástica para consolidar o tratamento. O diâmetro da ligadura da veia varicosa deve ser inferior a 1,5 cm.
4) Complicações da EVL
(1) Hemorragia maciça devido a úlceras locais cerca de 1 semana após a cirurgia;
(2) Sangramento intraoperatório, perda da faixa de couro e sangramento causado por varizes;
(3) Infecção.
5) Avaliação pós-operatória da EVL
No primeiro ano após a cirurgia de EVL, as funções hepática e renal, ultrassonografia, hemograma completo, coagulação sanguínea, etc., devem ser avaliadas a cada 3 a 6 meses. A endoscopia deve ser realizada a cada 3 meses e, posteriormente, a cada 0 a 12 meses.
6) EVS vs EVL
Comparando a escleroterapia com a ligadura, não há diferença significativa nas taxas de mortalidade e ressangramento entre os dois métodos. Para pacientes que necessitam de tratamentos repetidos, a ligadura é geralmente recomendada. Às vezes, a ligadura e a escleroterapia são combinadas, o que pode melhorar a eficácia do tratamento. Em outros países, stents metálicos totalmente revestidos também são utilizados para estancar sangramentos.
Terapia de injeção de cola tecidual endoscópica (EVHT)
parte 3
Este método é adequado para varizes gástricas e hemorragia por varizes esofágicas em situações de emergência.
1) Complicações da EVHT: principalmente embolia da artéria pulmonar e da veia porta, mas a incidência é muito baixa.
2) Vantagens da EVHT: as varizes desaparecem rapidamente, a taxa de ressangramento é baixa, as complicações são relativamente poucas, as indicações são amplas e a técnica é fácil de dominar.
3) Pontos a observar:
Na terapia endoscópica com injeção de cola tecidual, a quantidade injetada deve ser suficiente. A ultrassonografia endoscópica desempenha um papel muito importante no tratamento de varizes e pode reduzir o risco de ressangramento.
Há relatos na literatura estrangeira de que o tratamento de varizes gástricas com molas ou cianoacrilato guiado por ultrassonografia endoscópica é eficaz para varizes gástricas localizadas. Comparado com injeções de cianoacrilato, o tratamento com molas guiado por ultrassonografia endoscópica requer menos injeções intraluminais e está associado a menos eventos adversos.
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Data da publicação: 15 de agosto de 2024