Varizes esofágicas/gástricas são o resultado dos efeitos persistentes da hipertensão portal e são causadas em aproximadamente 95% por cirrose de causas diversas. O sangramento por varizes frequentemente envolve grandes quantidades de sangue e alta mortalidade, e os pacientes com sangramento têm pouca tolerância à cirurgia.
Com o aprimoramento e a aplicação da tecnologia de tratamento endoscópico digestivo, o tratamento endoscópico tornou-se uma das principais formas de tratar o sangramento de varizes esofágicas/gástricas. Inclui principalmente escleroterapia endoscópica (EVS), ligadura endoscópica de varizes (EVL) e terapia endoscópica de injeção de cola tecidual (EVHT).
Escleroterapia Endoscópica (EVS)
parte 1
1) Princípio da escleroterapia endoscópica (EVS):
Injeção intravascular: o agente esclerosante causa inflamação ao redor das veias, endurece os vasos sanguíneos e bloqueia o fluxo sanguíneo;
Injeção paravascular: causa uma reação inflamatória estéril nas veias, causando trombose.
2) Indicações do SVE:
(1) Ruptura e sangramento agudo do VE;
(2) História prévia de ruptura e sangramento da VE;
(3) Pacientes com recorrência de EV após cirurgia;
(4) Aqueles que não são adequados para tratamento cirúrgico.
3)Contraindicações do SVE:
(1) Mesmas contraindicações da gastroscopia;
(2) Encefalopatia hepática estágio 2 ou superior;
(3) Pacientes com disfunção hepática e renal grave, grande quantidade de ascite e icterícia grave.
4) Precauções de operação
Na China, você pode escolher lauromacrol (Useagulha de escleroterapia). Para vasos sanguíneos maiores, opte pela injeção intravascular. O volume de injeção é geralmente de 10 a 15 mL. Para vasos sanguíneos menores, pode-se optar pela injeção paravascular. Evite injetar em vários pontos diferentes no mesmo plano (podem ocorrer úlceras, levando à estenose esofágica). Se a respiração for afetada durante a operação, uma tampa transparente pode ser adicionada ao gastroscópio. Em países estrangeiros, um balão é frequentemente adicionado ao gastroscópio. Vale a pena aprender com isso.
5) Tratamento pós-operatório da SVE
(1) Não comer ou beber por 8 horas após a cirurgia e retomar gradualmente a alimentação líquida;
(2) Utilizar quantidades adequadas de antibióticos para prevenir infecções;
(3) Use medicamentos para diminuir a pressão portal conforme apropriado.
6) Curso de tratamento de EVS
A escleroterapia múltipla é necessária até que as varizes desapareçam ou basicamente desapareçam, com um intervalo de cerca de 1 semana entre cada tratamento; a gastroscopia será revisada 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após o término do tratamento.
7) Complicações da SVE
(1) Complicações comuns: embolia ectópica, úlcera esofágica, etc., e é fácil causar jorros de sangue pelo orifício da agulha ao removê-la.
(2) Complicações locais: úlceras, sangramento, estenose, disfunção da motilidade esofágica, odinofagia, lacerações. As complicações regionais incluem mediastinite, perfuração, derrame pleural e gastropatia hipertensiva portal com risco aumentado de sangramento.
(3) Complicações sistêmicas: sepse, pneumonia aspirativa, hipóxia, peritonite bacteriana espontânea, trombose da veia porta.
Ligadura endoscópica de veias varicosas (EVL)
Parte 2
1) Indicações para EVL: As mesmas do EVS.
2)Contraindicações da EVL:
(1) Mesmas contraindicações da gastroscopia;
(2) EV acompanhado de GV óbvio;
(3) Pacientes com disfunção hepática e renal grave, grande quantidade de ascite, icterícia, tratamentos recentes de escleroterapia múltipla ou pequenas varizes.
3)Como operar
Incluindo ligadura de um único fio de cabelo, ligadura de múltiplos fios de cabelo e ligadura com corda de náilon.
(1) Princípio: Bloquear o fluxo sanguíneo das veias varicosas e fornecer hemostasia de emergência → trombose venosa no local da ligadura → necrose do tecido → fibrose → desaparecimento das veias varicosas.
(2) Precauções
Para varizes esofágicas moderadas a graves, cada veia varicosa é ligada em espiral ascendente, de baixo para cima. O ligador deve estar o mais próximo possível do ponto de ligadura alvo da veia varicosa, de modo que cada ponto seja completamente ligado e densamente ligado. Tente cobrir cada veia varicosa em mais de 3 pontos.
A necrose leva cerca de 1 a 2 semanas para desaparecer após a necrose com curativo. Uma semana após a operação, úlceras locais podem causar sangramento intenso, a pele se solta e o corte mecânico das varizes sangra. A EVL pode erradicar as varizes rapidamente e apresenta poucas complicações, mas as varizes podem recorrer. A proporção é alta;
A EVL pode bloquear as colaterais hemorrágicas da veia gástrica esquerda, veia esofágica e veia cava. No entanto, após o bloqueio do fluxo sanguíneo venoso esofágico, a veia coronária gástrica e o plexo venoso perigástrico se expandem, o fluxo sanguíneo aumenta e a taxa de recorrência aumenta com o tempo. Portanto, frequentemente, a ligadura elástica repetida é necessária para consolidar o tratamento. O diâmetro da ligadura da veia varicosa deve ser inferior a 1,5 cm.
4) Complicações da EVL
(1) Sangramento maciço devido a úlceras locais cerca de 1 semana após a cirurgia;
(2) Sangramento intraoperatório, perda da faixa de couro e sangramento causado por varizes;
(3) Infecção.
5) Revisão pós-operatória do EVL
No primeiro ano após a cirurgia de EVL, as funções hepática e renal, ultrassonografia B, rotina de exames de sangue, função de coagulação, etc., devem ser reavaliadas a cada 3 a 6 meses. A endoscopia deve ser reavaliada a cada 3 meses e, posteriormente, a cada 0 a 12 meses.
6) EVS vs EVL
Em comparação com a escleroterapia e a ligadura, não há diferença significativa nas taxas de mortalidade e ressangramento entre as duas. Para pacientes que precisam de tratamentos repetidos, a ligadura é mais comumente recomendada. Às vezes, a ligadura e a escleroterapia também são combinadas, o que pode melhorar o tratamento. Efeito. Em países estrangeiros, stents metálicos totalmente revestidos também são usados para estancar sangramentos.
Terapia de injeção de cola tecidual endoscópica (EVHT)
parte 3
Este método é adequado para varizes gástricas e sangramento de varizes esofágicas em situações de emergência.
1) Complicações da EVHT: principalmente embolia da artéria pulmonar e da veia porta, mas a incidência é muito baixa.
2) Vantagens da EVHT: as varizes desaparecem rapidamente, a taxa de ressangramento é baixa, as complicações são relativamente poucas, as indicações são amplas e a tecnologia é fácil de dominar.
3) Coisas a serem observadas:
Na terapia endoscópica de injeção de cola tecidual, a quantidade de injeção deve ser suficiente. O ultrassom endoscópico desempenha um papel muito importante no tratamento de varizes e pode reduzir o risco de ressangramento.
Há relatos na literatura estrangeira de que o tratamento de varizes gástricas com coils ou cianoacrilato, guiado por ultrassom endoscópico, é eficaz para varizes gástricas locais. Comparado às injeções de cianoacrilato, o uso de coils guiado por ultrassom endoscópico requer menos injeções intraluminais e está associado a menos eventos adversos.
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Data de publicação: 15/08/2024