No diagnóstico e tratamento de doenças biliares, o desenvolvimento da tecnologia endoscópica tem se concentrado consistentemente nos objetivos de maior precisão, menor invasividade e maior segurança. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), método fundamental para o diagnóstico e tratamento de doenças biliares, é amplamente aceita há muito tempo por sua natureza não cirúrgica e minimamente invasiva. No entanto, diante de lesões biliares complexas, uma única técnica muitas vezes se mostra insuficiente. É nesse ponto que a colangioscopia transhepática percutânea (CTHP) se torna um complemento crucial à CPRE. Essa abordagem combinada com dois endoscópios transcende as limitações dos tratamentos tradicionais e oferece aos pacientes uma opção diagnóstica e terapêutica completamente nova.
A CPRE e a PTCS possuem habilidades únicas cada uma.
Para entender o poder do uso combinado de dois endoscópios, é preciso primeiro compreender claramente as capacidades únicas desses dois instrumentos. Embora ambos sejam ferramentas para diagnóstico e tratamento biliar, eles empregam métodos distintos, criando um complemento perfeito.
CPRE: Uma especialidade endoscópica que penetra no trato digestivo
CPRE significa Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica. O procedimento é realizado de forma indireta. O médico insere um duodenoscópio pela boca, passando pelo esôfago e estômago, até alcançar o duodeno descendente. Em seguida, o médico localiza as aberturas intestinais dos ductos biliar e pancreático (a papila duodenal). Um cateter é então inserido através da porta de biópsia endoscópica. Após a injeção de um contraste, realiza-se um exame de raio-X ou ultrassom, permitindo o diagnóstico visual dos ductos biliar e pancreático.
Com base nisso,CPRETambém pode realizar uma série de procedimentos terapêuticos: por exemplo, dilatar ductos biliares estreitados com um balão, desobstruir passagens bloqueadas com stents, remover cálculos do ducto biliar com uma cesta de remoção de cálculos e obter tecido doente para análise patológica usando pinças de biópsia. Sua principal vantagem reside no fato de operar inteiramente através da cavidade natural, eliminando a necessidade de incisões superficiais. Isso permite uma recuperação pós-operatória rápida e mínima perturbação para o corpo do paciente. É particularmente indicado para o tratamento de problemas do ducto biliar próximos ao intestino, como cálculos no ducto colédoco médio e inferior, estenoses do ducto biliar inferior e lesões na junção pancreática-biliar.
No entanto, a CPRE também tem suas "fragilidades": se a obstrução do ducto biliar for grave e a bile não puder ser drenada adequadamente, o contraste terá dificuldade em preencher todo o ducto biliar, o que afetará a precisão do diagnóstico; para cálculos intra-hepáticos (especialmente cálculos localizados profundamente no fígado) e estenose alta do ducto biliar (próxima ao hilo hepático e acima), o efeito do tratamento é frequentemente muito reduzido porque o endoscópio "não consegue alcançar" ou o espaço de trabalho é limitado.
PTCS: Uma técnica percutânea pioneira que rompe a superfície do fígado
A PTCS, ou coledocoscopia transhepática percutânea, emprega uma abordagem "de fora para dentro", em contraste com a abordagem "de dentro para fora" da CPRE. Sob orientação de ultrassom ou tomografia computadorizada, o cirurgião punciona a pele no lado direito do tórax ou abdômen do paciente, atravessando com precisão o tecido hepático e acessando o ducto biliar intra-hepático dilatado, criando um túnel artificial "pele-fígado-ducto biliar". Um coledocoscópio é então inserido através desse túnel para observar diretamente o ducto biliar intra-hepático enquanto simultaneamente são realizados tratamentos como remoção de cálculos, litotripsia, dilatação de estenoses e colocação de stents.
A principal vantagem da PTCS reside na sua capacidade de alcançar diretamente lesões nos ductos biliares intra-hepáticos. Ela é particularmente eficaz no tratamento de problemas complexos, de difícil acesso com a CPRE: por exemplo, cálculos biliares gigantes com mais de 2 cm de diâmetro, cálculos múltiplos dispersos em vários ramos dos ductos biliares intra-hepáticos, estenoses biliares altas causadas por tumores ou inflamações e complicações complexas, como estenose anastomótica e fístulas biliares que ocorrem após cirurgia biliar. Além disso, quando os pacientes não podem ser submetidos à CPRE devido a fatores como malformação papilar duodenal e obstrução intestinal, a PTCS pode servir como uma alternativa, drenando a bile rapidamente e aliviando a icterícia, ganhando tempo para o tratamento subsequente.
No entanto, a PTCS não é perfeita: como requer punção na superfície do corpo, podem ocorrer complicações como sangramento, vazamento de bile e infecção. O tempo de recuperação pós-operatória é ligeiramente maior do que o da CPRE, e a técnica de punção e a precisão do guia de imagem do médico são extremamente altas.
Uma combinação poderosa: a lógica da “operação sinérgica” com a combinação de escopo duplo.
Quando as vantagens endovasculares da CPRE se encontram com as vantagens percutâneas da PTCS, as duas deixam de se limitar a uma única abordagem e passam a formar uma estrutura de diagnóstico e tratamento que atua tanto interna quanto externamente. Essa combinação não se resume a uma simples adição de tecnologias, mas sim a um plano personalizado "1+1>2" adaptado à condição do paciente. Consiste principalmente em dois modelos: "combinado sequencial" e "combinado simultâneo".
Combinação Sequencial: “Primeiro abra o caminho, depois aplique o tratamento preciso”
Essa é a abordagem combinada mais comum, geralmente seguindo o princípio de “drenagem primeiro, tratamento depois”. Por exemplo, em pacientes com icterícia obstrutiva grave causada por cálculos no ducto biliar intra-hepático, o primeiro passo é estabelecer um canal de drenagem biliar por meio de punção com cateter venoso central para drenar a bile acumulada, aliviar a pressão no fígado, reduzir o risco de infecção e restaurar gradualmente a função hepática e o estado geral do paciente. Uma vez estabilizado o quadro clínico do paciente, realiza-se a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pelo lado intestinal para remover os cálculos no ducto colédoco distal, tratar as lesões na papila duodenal e dilatar ainda mais a estenose do ducto biliar utilizando um balão ou stent.
Por outro lado, se um paciente se submeter a uma CPRE e for constatada a presença de cálculos hepáticos residuais ou estenose grave que não pode ser tratada, a PTCS pode ser utilizada para concluir o procedimento posteriormente. Esse modelo oferece a vantagem de uma abordagem gradual com riscos controláveis, tornando-o particularmente adequado para pacientes com quadros clínicos complexos e comorbidades.
Operação Combinada Simultânea: “Operação Simultânea de Duplo Escopo,
Solução completa em um só lugar”
Para pacientes com diagnóstico preciso e boa tolerância física, os médicos podem optar por um procedimento combinado simultâneo. Durante a mesma cirurgia, as equipes de CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) e PTCS (Colenoscopia Percutânea Transuretral) trabalham em conjunto. O cirurgião de CPRE utiliza o endoscópio pelo lado intestinal, dilatando a papila duodenal e inserindo um fio-guia. O cirurgião de PTCS, guiado por exames de imagem, punciona o fígado e utiliza o coledocoscópio para localizar o fio-guia inserido pela CPRE, obtendo o alinhamento preciso dos canais interno e externo. As duas equipes então colaboram para realizar a litotripsia, a remoção dos cálculos e a colocação do stent.
A maior vantagem desse modelo é que ele aborda múltiplos problemas com um único procedimento, eliminando a necessidade de múltiplas anestesias e cirurgias, o que reduz significativamente o ciclo de tratamento. Por exemplo, em pacientes com cálculos tanto no ducto biliar intra-hepático quanto no ducto biliar comum, a PTCS pode ser usada simultaneamente para remover os cálculos intra-hepáticos e a CPRE para tratar os cálculos no ducto biliar comum, eliminando a necessidade de múltiplas anestesias e cirurgias e melhorando significativamente a eficiência do tratamento.
Cenário aplicável: Quais pacientes necessitam de combinação de dois endoscópios?
Nem todas as doenças biliares requerem exames de imagem combinados com dois endoscópios. A combinação de exames de imagem com dois endoscópios é indicada principalmente para casos complexos que não podem ser tratados com uma única técnica, incluindo, sobretudo, os seguintes:
Cálculos complexos das vias biliares: Este é o principal cenário de aplicação da tomografia computadorizada combinada com duplo endoscópio. Por exemplo, pacientes com cálculos intra-hepáticos nas vias biliares (especialmente aqueles localizados em áreas remotas, como o lobo lateral esquerdo ou o lobo posterior direito do fígado) e cálculos no ducto biliar comum; pacientes com cálculos duros com mais de 2 cm de diâmetro que não podem ser removidos apenas por CPRE; e pacientes com cálculos alojados em vias biliares estreitadas, impedindo a passagem dos instrumentos de CPRE. Utilizando a tomografia computadorizada combinada com duplo endoscópio, a tomografia computadorizada fragmenta os cálculos grandes e remove os cálculos ramificados de dentro do fígado, enquanto a CPRE remove os cálculos das vias biliares inferiores, removendo-os do intestino para evitar a formação de cálculos residuais, alcançando a remoção completa dos cálculos.
Estenoses altas das vias biliares: Quando as estenoses das vias biliares estão localizadas acima do hilo hepático (onde os ductos hepáticos esquerdo e direito se encontram), os endoscópios de CPRE são de difícil acesso, dificultando a avaliação precisa da gravidade e da causa da estenose. Nesses casos, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) permite a visualização direta da estenose através dos canais intra-hepáticos, possibilitando a realização de biópsias para confirmar a natureza da lesão (como inflamação ou tumor) enquanto se realiza simultaneamente a dilatação com balão ou a colocação de stent. A CPRE, por sua vez, permite a colocação de um stent abaixo da estenose, que funciona como um guia para o stent da CPRE, garantindo a drenagem desobstruída de todo o ducto biliar.
Complicações pós-operatórias da cirurgia biliar: Estenose anastomótica, fístula biliar e cálculos residuais podem ocorrer após a cirurgia biliar. Se o paciente apresentar aderências intestinais graves após a cirurgia e a CPRE não for possível, a drenagem e o tratamento por cateterismo venoso periférico podem ser realizados. Se a estenose anastomótica estiver localizada em um segmento alto e a CPRE não conseguir dilatar completamente o intestino, o cateterismo venoso periférico pode ser combinado com dilatação bilateral para aumentar a taxa de sucesso do tratamento.
Pacientes que não toleram uma única cirurgia: Por exemplo, pacientes idosos ou pacientes com doenças cardiopulmonares graves não suportam uma cirurgia longa e contínua. A combinação de dois espelhos pode dividir a operação complexa em duas etapas minimamente invasivas, reduzindo os riscos cirúrgicos e o esforço físico.
Perspectivas Futuras: A “Direção de Atualização” da Combinação de Dois Osciloscópios
Com os avanços tecnológicos, a combinação de CPRE e PTCS continua a evoluir. Por um lado, os avanços na tecnologia de imagem permitem punções e procedimentos mais precisos. Por exemplo, a combinação de ultrassonografia endoscópica intraoperatória (USE) e PTCS pode visualizar a estrutura interna do ducto biliar em tempo real, reduzindo as complicações da punção. Por outro lado, as inovações em instrumentos tornam o tratamento mais eficiente. Por exemplo, coledocoscópios flexíveis, sondas de litotripsia mais duráveis e stents biorreabsorvíveis permitem a combinação de dois endoscópios para tratar lesões mais complexas.
Além disso, a “combinação de dois endoscópios assistida por robô” emergiu como uma nova linha de pesquisa: utilizando sistemas robóticos para controlar endoscópios e instrumentos de punção, os médicos podem realizar procedimentos delicados em um ambiente mais confortável, aprimorando ainda mais a precisão e a segurança cirúrgicas. No futuro, com a crescente adoção da colaboração multidisciplinar (MDT), a CPRE e a PTCS serão ainda mais integradas à laparoscopia e às terapias intervencionistas, proporcionando opções de diagnóstico e tratamento mais personalizadas e de alta qualidade para pacientes com doenças biliares.
A combinação de CPRE e PTCS (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) rompe as limitações de uma abordagem única para o diagnóstico e tratamento das vias biliares, permitindo o tratamento de diversas doenças biliares complexas com uma técnica minimamente invasiva e precisa. A colaboração dessa dupla talentosa não apenas reflete o avanço da tecnologia médica, mas também incorpora a abordagem centrada no paciente para o diagnóstico e tratamento. Ela transforma procedimentos que antes exigiam laparotomia em tratamentos minimamente invasivos, com menos trauma e recuperação mais rápida, permitindo que mais pacientes superem suas doenças e mantenham uma melhor qualidade de vida. Acreditamos que, com os avanços tecnológicos contínuos, a combinação de duas técnicas abrirá ainda mais possibilidades, trazendo novas oportunidades para o diagnóstico e tratamento de doenças biliares.
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Data da publicação: 14/11/2025