Cálculos ureterais pequenos podem ser tratados de forma conservadora ou por litotripsia extracorpórea por ondas de choque, mas cálculos de grande diâmetro, especialmente os obstrutivos, requerem intervenção cirúrgica precoce.
Devido à localização especial dos cálculos no ureter superior, eles podem não ser acessíveis com um ureteroscópio rígido, e os cálculos podem facilmente migrar para a pelve renal durante a litotripsia. A nefrolitotomia percutânea aumenta o risco de sangramento renal durante a criação do canal.
O surgimento da ureteroscopia flexível resolveu eficazmente os problemas acima mencionados. Ela permite o acesso ao ureter e à pelve renal através de orifícios normais do corpo humano. É um procedimento seguro, eficaz, minimamente invasivo, com menos sangramento, menos dor para o paciente e alta taxa de ausência de cálculos residuais. Atualmente, tornou-se um método cirúrgico amplamente utilizado para o tratamento de cálculos no ureter superior.
O surgimento dobainha de acesso ureteralA litotripsia ureteroscópica flexível reduziu consideravelmente a dificuldade do procedimento. No entanto, com o aumento do número de casos tratados, suas complicações têm atraído cada vez mais atenção. Complicações como perfuração e estenose ureteral são comuns. A seguir, apresentamos os três principais fatores que levam à estenose e perfuração ureteral.
1. Curso da doença, diâmetro do cálculo, impactação do cálculo
Pacientes com um curso mais longo da doença tendem a apresentar cálculos maiores, e cálculos grandes permanecem no ureter por um longo período, podendo causar encarceramento. Os cálculos no local de impactação comprimem a mucosa ureteral, resultando em suprimento sanguíneo local insuficiente, isquemia da mucosa, inflamação e formação de cicatrizes, fatores intimamente relacionados à formação de estenose ureteral.
2. Lesão ureteral
O ureteroscópio flexível é fácil de dobrar, sendo necessária a inserção de uma bainha de acesso ureteral antes da litotripsia. A inserção da bainha não é realizada sob visão direta, portanto, é inevitável que a mucosa ureteral seja danificada ou perfurada devido à curvatura do ureter ou ao lúmen estreito durante a inserção da bainha.
Além disso, para dar suporte ao ureter e drenar o fluido de perfusão, reduzindo a pressão sobre a pelve renal, geralmente opta-se por uma bainha de canal através de F12/14, o que pode causar compressão direta da parede ureteral por essa bainha. Se a técnica do cirurgião for inexperiente e o tempo da cirurgia for prolongado, o tempo de compressão da bainha de canal sobre a parede ureteral aumentará consideravelmente, elevando o risco de lesão isquêmica da parede ureteral.
3. Danos causados por laser de hólmio
A fragmentação de pedras por laser de hólmio depende principalmente do seu efeito fototérmico, que faz com que a pedra absorva diretamente a energia do laser e aumente a temperatura local, atingindo assim o objetivo da fragmentação. Embora a profundidade de radiação térmica durante o processo de britagem do cascalho seja de apenas 0,5 a 1,0 mm, o efeito cumulativo causado pela britagem contínua do cascalho é incalculável.
Os pontos-chave para inserir obainha de acesso ureteralsão as seguintes:
1. Ao inserir o fio-guia no ureter, percebe-se claramente que ele está penetrando e saindo suavemente. Caso a inserção seja difícil, pode-se movimentar o fio-guia para frente e para trás para observar se ele entra e sai sem problemas, verificando se a bainha está avançando na direção do fio-guia. Se houver resistência significativa, a direção da bainha precisa ser ajustada.
A bainha do canal, quando posicionada corretamente, fica relativamente fixa e não se deslocará livremente. Se a bainha do canal se soltar visivelmente, significa que está enrolada na bexiga e o fio-guia sofreu prolapso do ureter, sendo necessário reposicioná-lo.
3. As bainhas do canal ureteral têm especificações diferentes. Pacientes do sexo masculino geralmente usam o modelo de 45 cm de comprimento, e pacientes do sexo feminino ou homens de menor estatura usam o modelo de 35 cm de comprimento. Se a bainha do canal for inserida, ela só poderá passar pela abertura ureteral ou não poderá subir para um nível mais alto. Nesse caso, pacientes do sexo masculino também podem usar uma bainha introdutora de 35 cm ou optar por uma bainha de expansão fascial 14F ou ainda mais fina para evitar que o ureteroscópio flexível não consiga ascender até a pelve renal;
Não insira a bainha do canal de uma só vez. Deixe 10 cm para fora do orifício uretral para evitar danos à mucosa ureteral ou ao parênquima renal na junção ureteropélvica (JUP). Após a inserção do endoscópio flexível, a posição da bainha do canal pode ser ajustada novamente sob visão direta.
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Data da publicação: 11 de setembro de 2024