Pólipos no cólon são uma doença comum e frequente em gastroenterologia. Referem-se a protrusões intraluminais que se projetam acima da mucosa intestinal. Geralmente, a colonoscopia tem uma taxa de detecção de pelo menos 10% a 15%. A incidência costuma aumentar com a idade. Como mais de 90% dos cânceres colorretais são causados pela transformação maligna de pólipos, o tratamento geral consiste na ressecção endoscópica assim que os pólipos são detectados.
Em colonoscopias diárias, 80% a 90% dos pólipos têm menos de 1 cm. Para pólipos adenomatosos ou com comprimento ≥ 5 mm (adenomatosos ou não), recomenda-se a ressecção endoscópica eletiva. A probabilidade de micropólipos do cólon (diâmetro ≤ 5 mm) conterem componentes tumorais é extremamente baixa (0 a 0,6%). Para micropólipos no reto e no sigmoide, se o endoscopista puder determinar com precisão que se tratam de pólipos não adenomatosos, não há necessidade de ressecção, mas essa abordagem raramente é aplicada na prática clínica na China.
Além disso, 5% dos pólipos são planos ou crescem lateralmente, com diâmetro superior a 2 cm, com ou sem componentes malignos. Nesses casos, são necessárias algumas técnicas avançadas de remoção endoscópica de pólipos, como...EMReESDVamos analisar os passos detalhados para a remoção de pólipos.
Procedimento cirúrgico
O paciente completou a avaliação pré-anestésica, foi posicionado em decúbito lateral esquerdo e recebeu anestesia intravenosa com propofol. A pressão arterial, a frequência cardíaca, o eletrocardiograma e a saturação periférica de oxigênio foram monitorados durante a cirurgia.
1 Frio/QuentePinças de biópsiaDivisão
É adequado para a remoção de pólipos minúsculos ≤5 mm, mas pode haver problemas com a remoção incompleta de pólipos de 4 a 5 mm. Com base na biópsia a frio, a biópsia térmica pode utilizar corrente de alta frequência para cauterizar lesões residuais e realizar hemostasia na ferida. No entanto, deve-se ter cuidado para evitar danos à serosa da parede intestinal devido à eletrocoagulação excessiva.
Durante a operação, a extremidade proximal do pólipo deve ser pinçada, elevada adequadamente (para evitar danos à camada muscular) e mantida a uma distância apropriada da parede intestinal. Quando o pedículo do pólipo ficar branco, interrompa a eletrocoagulação e pinçar a lesão. Deve-se observar que não é fácil remover um pólipo muito grande, caso contrário, o tempo de eletrocoagulação será prolongado e o risco de lesão em toda a espessura do intestino aumentará (Figura 1).
2 Frio/quentealça de polipectomiamétodo de remoção
Indicado para lesões elevadas de diferentes tamanhos, tipo Ip, tipo Isp e pequenas (<2 cm) tipo Is (os padrões de classificação específicos podem ser consultados na detecção endoscópica do câncer precoce do trato digestivo. Existem muitos tipos e não sei como diferenciá-los? Este artigo esclarece). Ressecção das lesões. Para pequenas lesões do tipo Ip, a ressecção com alça é relativamente simples. Alças frias ou quentes podem ser usadas para a ressecção. Durante a ressecção, deve-se manter um certo comprimento do pedículo ou uma certa distância da parede intestinal, garantindo a remoção completa da lesão. Após apertar a alça, deve-se agitá-la para observar se há mucosa intestinal normal ao redor e inseri-la novamente para evitar danos à parede intestinal.
Figura 1. Diagrama esquemático da remoção da pinça de biópsia térmica: A, antes da remoção da pinça; B, a ferida após a remoção da pinça. CD: Precauções para biópsia térmica.fórceps de biópsiaremoção. Se o pólipo for muito grande, aumentará o tempo de eletrocoagulação e causará danos transmurais.
Figura 2. Diagrama esquemático da ressecção com alça térmica de pequenas lesões do tipo I sp.
3 EMR
■Lesões I p
Para lesões extensas de I p, além das precauções acima, devem ser utilizadas armadilhas térmicas para a ressecção. Antes da ressecção, deve-se realizar uma injeção submucosa suficiente na base do pedículo (de 2 a 10 mL de uma mistura de 10.000 unidades de epinefrina + azul de metileno + solução salina fisiológica, injetada sob a mucosa (injetar enquanto retira a agulha), de modo que o pedículo fique totalmente elevado e possa ser removido facilmente (Figura 3). Durante o processo de ressecção, deve-se evitar o contato da lesão com a parede intestinal para evitar a formação de uma alça fechada e a queimadura da parede intestinal.
Figura 3 Diagrama esquemático deEMRtratamento de lesões do tipo LP
Deve-se observar que, se um pólipo tipo I p grande tiver um pedículo espesso, poderá conter grandes vasos sanguíneos (vasa vasorum) e sangrará facilmente após a remoção. Durante o processo de ressecção, o método de coagulação-corte-coagulação pode ser usado para reduzir o risco de sangramento. Alguns pólipos maiores podem ser ressecados em partes para facilitar a operação, mas esse método não é adequado para a avaliação patológica.
■lesões do tipo ILA-C
Para lesões do tipo Ila-c e algumas lesões Is com diâmetros maiores, a ressecção direta com alça pode causar danos em toda a espessura da parede. A injeção submucosa de líquido pode aumentar a altura da lesão e reduzir a dificuldade de remoção com alça e ressecção. A presença de protrusão durante a cirurgia é um fator importante para determinar se o adenoma é benigno ou maligno e se há indicação para tratamento endoscópico. Este método pode aumentar a taxa de ressecção completa de adenomas.<2cm de diâmetro.
Figura 4EMRFluxograma de tratamento para pólipos do tipo IIa
4 ESD
Para adenomas com diâmetro superior a 2 cm que requerem ressecção em dose única e apresentam sinal de elevação negativo, bem como alguns cânceres em estágio inicial,EMRresíduos ou recorrências difíceis de tratar,ESDO tratamento pode ser realizado. As etapas gerais são:
1. Após a coloração endoscópica, o limite da lesão fica claramente definido e a circunferência é marcada (a lesão pode não ser marcada se o seu limite for relativamente nítido).
2. Injetar na submucosa para que as lesões fiquem visivelmente elevadas.
3. Incisar parcial ou circunferencialmente a mucosa para expor a submucosa.
4. Solte o tecido conjuntivo ao longo da submucosa e remova gradualmente o tecido doente.
5. Observe atentamente a ferida e trate os vasos sanguíneos para evitar complicações.
6. Após o processamento das amostras ressecadas, envie-as para exame patológico.
Figura 5ESDtratamento de lesões extensas
Precauções intraoperatórias
A ressecção endoscópica de pólipos do cólon exige a seleção de um método apropriado, baseado nas características do pólipo, sua localização, a habilidade do operador e os equipamentos disponíveis. Ao mesmo tempo, a remoção do pólipo também segue princípios comuns, que devemos respeitar ao máximo para garantir que o procedimento seja seguro, eficaz e que os pacientes se beneficiem dele.
1. O planejamento prévio do tratamento é fundamental para o sucesso do tratamento de pólipos (especialmente os grandes). Para pólipos complexos, é necessário escolher o método de ressecção adequado antes do tratamento, comunicar-se com enfermeiros, anestesiologistas e demais profissionais da saúde em tempo hábil e preparar o equipamento necessário. Se as condições permitirem, o procedimento pode ser realizado sob a supervisão de um cirurgião experiente para evitar diversos acidentes cirúrgicos.
2. Manter um bom "grau de liberdade" no corpo do espelho durante o tratamento é um pré-requisito para garantir que a intenção da operação seja alcançada. Ao inserir o espelho, siga rigorosamente o "método de manutenção e encurtamento do eixo" para manter a posição de tratamento em um estado livre de curvas, o que é propício para um tratamento preciso.
3. Uma boa visão cirúrgica torna o processo de tratamento simples e seguro. O intestino do paciente deve ser cuidadosamente preparado antes do tratamento, a posição do paciente deve ser determinada antes da cirurgia e os pólipos devem ser totalmente expostos pela ação da gravidade. Muitas vezes, é melhor que a lesão esteja localizada no lado oposto ao líquido remanescente na cavidade intestinal.
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Data da publicação: 02/08/2024