Entre os conhecimentos populares sobre o câncer gástrico precoce, existem alguns pontos raros que exigem atenção e estudo específicos. Um deles é o câncer gástrico HP-negativo. O conceito de "tumores epiteliais não infectados" está se popularizando, o que gera diferentes opiniões sobre a nomenclatura. Esta análise se baseia principalmente em informações da revista "Estômago e Intestino", que também utiliza a expressão "câncer gástrico HP-negativo".
Este tipo de lesões caracteriza-se por baixa incidência, dificuldade de identificação, necessidade de conhecimento teórico complexo, sendo que o processo simplificado do MESDA-G não se aplica. A aquisição desse conhecimento exige o enfrentamento dessas dificuldades.
1. Conhecimento básico sobre câncer gástrico HP-negativo
História
No passado, acreditava-se que a infecção por *Helicobacter pylori* (HP) era a única culpada pela ocorrência e desenvolvimento do câncer gástrico, de modo que o modelo clássico de carcinogênese era HP - atrofia - metaplasia intestinal - tumor baixo - tumor alto - carcinogênese. O modelo clássico sempre foi amplamente reconhecido, aceito e considerado como verdade absoluta. Os tumores se desenvolvem em conjunto, com base na atrofia e sob a ação do HP, portanto, os cânceres crescem principalmente em tratos intestinais atróficos e menos na mucosa gástrica normal não atrófica.
Posteriormente, alguns médicos descobriram que o câncer gástrico pode ocorrer mesmo na ausência de infecção por H. pylori. Embora a incidência seja muito baixa, é de fato possível. Esse tipo de câncer gástrico é chamado de câncer gástrico H. pylori negativo.
Com a compreensão gradual desse tipo de doença, observações e resumos sistemáticos aprofundados começaram a ser feitos, e os nomes estão em constante mudança. Houve um artigo em 2012 intitulado "Câncer Gástrico após Esterilização", um artigo em 2014 intitulado "Câncer Gástrico HP-negativo" e um artigo em 2020 intitulado "Tumores Epiteliais Não Infectados por Hp". A mudança de nome reflete o aprofundamento e a abrangência da compreensão.
Tipos de glândulas e padrões de crescimento
Existem dois tipos principais de glândulas fúndicas e glândulas pilóricas no estômago:
As glândulas fúndicas (glândulas oxínticas) distribuem-se no fundo, corpo, ápices, etc., do estômago. São glândulas tubulares lineares únicas. São compostas por células mucosas, células principais, células parietais e células endócrinas, cada uma desempenhando suas próprias funções. Entre elas, as células principais secretam PGI₂ e apresentam coloração positiva para MUC6, e as células parietais secretam ácido clorídrico e fator intrínseco.
As glândulas pilóricas estão localizadas na região do antro gástrico e são compostas por células mucosas e células endócrinas. As células mucosas são positivas para MUC6, e as células endócrinas incluem células G, células D e células enterocromafins. As células G secretam gastrina, as células D secretam somatostatina e as células enterocromafins secretam 5-HT.
As células da mucosa gástrica normal e as células tumorais secretam uma variedade de diferentes tipos de proteínas mucosas, que são divididas em proteínas mucosas "gástricas", "intestinais" e "mistas". A expressão das mucinas gástricas e intestinais é chamada de fenótipo e não de localização anatômica específica do estômago e dos intestinos.
Existem quatro fenótipos celulares de tumores gástricos: completamente gástrico, misto com predominância gástrica, misto com predominância intestinal e completamente intestinal. Tumores que se desenvolvem a partir de metaplasia intestinal são, em sua maioria, tumores com fenótipo misto gastrointestinal. Cânceres diferenciados apresentam principalmente o tipo intestinal (MUC2+), e cânceres difusos apresentam principalmente o tipo gástrico (MUC5AC+, MUC6+).
A determinação de um resultado negativo para *Helicobacter pylori* requer uma combinação específica de múltiplos métodos de detecção para uma avaliação completa. Câncer gástrico negativo para *Helicobacter pylori* e câncer gástrico pós-esterilização são dois conceitos diferentes. Para informações sobre as manifestações radiográficas do câncer gástrico negativo para *Helicobacter pylori*, consulte a seção correspondente da revista "Estômago e Intestino".
2. Manifestações endoscópicas do câncer gástrico HP-negativo
O diagnóstico endoscópico é o foco do câncer gástrico HP-negativo. Ele inclui principalmente o câncer gástrico do tipo glândula fúndica, o câncer gástrico do tipo mucosa da glândula fúndica, o adenoma gástrico, o tumor epitelial foveolar em framboesa, o carcinoma de células em anel de sinete, etc. Este artigo se concentra nas manifestações endoscópicas do câncer gástrico HP-negativo.
1) Câncer gástrico tipo glândula fúndica
-Lesões brancas elevadas
câncer gástrico tipo glândula fúndica
◆Caso 1: Lesões brancas e elevadas
Descrição:Fórnix fúndico gástrico - grande curvatura da cárdia, 10 mm, branco, tipo O-lia (semelhante a SMT), sem atrofia ou metaplasia intestinal no fundo. Vasos sanguíneos arboriformes podem ser vistos na superfície (NBI e discreto aumento de volume).
Diagnóstico (combinado com patologia):U, O-1la, 9mm, câncer gástrico tipo glândula fúndica, pT1b/SM2 (600μm), ULO, Ly0, VO, HMO, VMO
-Lesões planas brancas
câncer gástrico tipo glândula fúndica
◆Caso 2: Lesões brancas, planas/deprimidas
Descrição:Parede anterior da grande curvatura do fórnix-cárdia do fundo gástrico, 14 mm, branca, tipo 0-1lc, sem atrofia ou metaplasia intestinal no fundo, bordas imprecisas e vasos sanguíneos dendríticos visíveis na superfície. (NBI e amplificação abreviadas)
Diagnóstico (combinado com patologia):U, 0-Ilc, 14mm, câncer gástrico tipo glândula fúndica, pT1b/SM2 (700μm), ULO, Ly0, VO, HMO, VMO
-Lesões vermelhas elevadas
câncer gástrico tipo glândula fúndica
◆Caso 3: Lesões vermelhas e elevadas
Descrição:A parede anterior da grande curvatura da cárdia mede 12 mm, é nitidamente vermelha, tipo 0-1, sem atrofia ou metaplasia intestinal no fundo, com bordas nítidas e vasos sanguíneos dendríticos na superfície (NBI e ligeiro aumento).
Diagnóstico (combinado com patologia):U, 0-1, 12mm, câncer gástrico tipo glândula fúndica, pT1b/SM1 (200μm), ULO, LyO, VO, HMO, VMO
-Lesão vermelha, plana e deprimidas
câncer gástrico tipo glândula fúndica
◆Caso 4: Lesões vermelhas, planas/deprimidas
Descrição:Parede posterior da grande curvatura da parte superior do corpo gástrico, 18 mm, vermelho claro, tipo O-1Ic, sem atrofia ou metaplasia intestinal no fundo, limite impreciso, sem vasos sanguíneos dendríticos na superfície (NBI e ampliação omitidas).
Diagnóstico (combinado com patologia):U, O-1lc, 19mm, câncer gástrico tipo glândula fúndica, pT1b/SM1 (400μm), ULO, LyO, VO, HMO, VMO
discutir
Os homens com essa doença são mais velhos que as mulheres, com idade média de 67,7 anos. Devido às características de simultaneidade e heterocronia, pacientes diagnosticados com câncer gástrico do tipo glândula fúndica devem ser reavaliados anualmente. O local mais comum é a área da glândula fúndica na parte média e superior do estômago (fundo e parte média e superior do corpo gástrico). Lesões elevadas, semelhantes a tumores submucosos brancos, são mais comuns sob luz branca. O principal tratamento é a ressecção endoscópica da mucosa (REM) ou a dissecção submucosa endoscópica da submucosa (DSE) diagnóstica.
Até o momento, não foram observadas metástases linfáticas ou invasão vascular. Após o tratamento, é necessário determinar a necessidade de cirurgia adicional e avaliar a relação entre o estado maligno e a presença do Helicobacter pylori (HP). Nem todos os cânceres gástricos do tipo glândula fúndica são negativos para HP.
1) Câncer gástrico da mucosa da glândula fúndica
câncer gástrico da mucosa da glândula fúndica
◆Caso 1
Descrição:A lesão apresenta-se ligeiramente elevada, e observa-se mucosa gástrica não atrófica ao redor. Na porção elevada da lesão ME-NBI, é possível observar microestrutura e microvasos em rápida alteração, além de presença de DL.
Diagnóstico (combinado com patologia):Câncer gástrico da mucosa da glândula fúndica, zona U, 0-1la, 47*32mm, pT1a/SM1 (400μm), ULO, Ly0, VO, HMO, VMO
câncer gástrico da mucosa da glândula fúndica
◆Caso 2
Descrição: Lesão plana na parede anterior da pequena curvatura da cárdia, com descoloração e vermelhidão mistas, vasos sanguíneos dendríticos visíveis na superfície, e a lesão é ligeiramente elevada.
Diagnóstico (combinado com patologia): Câncer gástrico da mucosa da glândula fúndica, 0-lla, pT1a/M, ULO, LyOV0,HM0,VMO
discutir
O nome "adenocarcinoma da mucosa da glândula gástrica" é um pouco difícil de pronunciar, e a taxa de incidência é muito baixa. Requer mais esforço para reconhecê-lo e compreendê-lo. O adenocarcinoma da mucosa da glândula fúndica apresenta características de alta malignidade.
Existem quatro características principais na endoscopia com luz branca: ① lesões homocromáticas com desvanecimento; ② tumor subepitelial (TSE); ③ vasos sanguíneos dendríticos dilatados; ④ micropartículas regionais. Desempenho da ME: DL(+)IMVP(+)IMSP(+)MCE amplia a IP e aumenta. Utilizando o processo recomendado pelo MESDA-G, 90% dos cânceres gástricos da mucosa da glândula fúndica atendem aos critérios diagnósticos.
3) Adenoma gástrico (adenoma da glândula pilórica - AGP)
adenoma gástrico
◆Caso 1
Descrição:Observou-se uma lesão plana, branca e elevada na parede posterior do fórnix gástrico, com limites imprecisos. A coloração com índigo carmim não revelou limites nítidos, e observou-se o aspecto semelhante ao da lesão LST-G no intestino grosso (ligeiramente dilatado).
Diagnóstico (combinado com patologia):Carcinoma de baixa atipia, O-1la, 47*32mm, adenocarcinoma tubular bem diferenciado, pT1a/M, ULO, Ly0, VO, HMO, VMO
adenoma gástrico
◆Caso 2
DescriçãoLesão elevada com nódulos na parede anterior da porção média do corpo gástrico. Gastrite ativa é visível ao fundo. A coloração com índigo carmim delimita a lesão. (NBI e leve ampliação)
PatologiaA expressão de MUC5AC foi observada no epitélio superficial, assim como a expressão de MUC6. O diagnóstico final foi PGA.
discutir
Os adenomas gástricos são essencialmente glândulas mucosas que penetram o estroma e são revestidas por epitélio foveolar. Devido à proliferação de projeções glandulares, que podem ser hemisféricas ou nodulares, os adenomas gástricos visualizados com luz branca endoscópica são todos nodulares e protuberantes. É necessário atentar para as 4 classificações de Jiu Ming durante o exame endoscópico. A ME-NBI permite observar o aspecto papilar/viloso característico do adenoma gástrico protuberante (AGP). O AGP não é totalmente negativo para Helicobacter pylori e não é atrófico, apresentando certo risco de malignização. Recomenda-se diagnóstico e tratamento precoces e, após a detecção, ressecção em bloco ativa e estudo detalhado posterior.
4) Câncer gástrico epitelial foveolar (em forma de framboesa)
câncer gástrico epitelial foveolar de framboesa
◆Caso 2
Descrição:(omitido)
Diagnóstico (combinado com patologia): câncer gástrico epitelial foveolar
câncer gástrico epitelial foveolar de framboesa
◆Caso 3
Descrição:(omitido)
Diagnóstico (combinado com patologia):câncer gástrico epitelial foveolar
discutir
A framboesa, chamada "Tuobai'er" em nossa cidade natal, era uma fruta silvestre que encontrávamos à beira da estrada quando éramos crianças. O epitélio glandular e as glândulas estão relacionados, mas não possuem a mesma composição. É necessário compreender as características de crescimento e desenvolvimento das células epiteliais. O carcinoma epitelial gástrico do tipo framboesa é muito semelhante aos pólipos gástricos e pode ser facilmente confundido com eles. A característica marcante do epitélio foveolar é a expressão dominante de MUC5AC. Portanto, carcinoma epitelial foveolar é o termo geral para esse tipo. Pode ocorrer em pacientes com teste negativo para HPV, positivo ou após esterilização. Aspecto endoscópico: protuberância arredondada, vermelho-vivo, semelhante a um morango, geralmente com bordas bem definidas.
5) Carcinoma de células em anel de sinete
Carcinoma de células em anel de sinete: aparência à luz branca
Carcinoma de células em anel de sinete: aparência à luz branca
carcinoma de células em anel de sinete
◆Caso 1
Descrição:Lesão plana na parede posterior do vestíbulo gástrico, 10 mm, desbotada, tipo O-1Ib, sem atrofia no fundo, borda visível inicialmente, borda não óbvia em reexame, ME-NBI: apenas a parte interfoveal fica branca, IMVP(-)IMSP (-)
Diagnóstico (combinado com patologia):As amostras obtidas por dissecção endoscópica da submucosa (ESD) são utilizadas para diagnosticar o carcinoma de células em anel de sinete.
Manifestações patológicas
O carcinoma de células em anel de sinete é o tipo mais maligno. De acordo com a classificação de Lauren, o carcinoma gástrico de células em anel de sinete é classificado como um tipo difuso de carcinoma e é um tipo de carcinoma indiferenciado. Ocorre comumente no corpo do estômago e é mais frequente em lesões planas e afundadas com coloração alterada. Lesões elevadas são relativamente raras e também podem se manifestar como erosões ou úlceras. É difícil detectá-lo durante o exame endoscópico nos estágios iniciais. O tratamento pode ser a ressecção curativa, como a dissecção endoscópica da submucosa (ESD), com acompanhamento pós-operatório rigoroso e avaliação da necessidade de cirurgia adicional. A ressecção não curativa requer cirurgia adicional, e o método cirúrgico é decidido pelo cirurgião.
O texto e as imagens acima são provenientes do livro "Estômago e Intestino".
Além disso, deve-se atentar também para o câncer da junção esofagogástrica, o câncer da cárdia e o adenocarcinoma bem diferenciado encontrados em pacientes com resultado negativo para HP.
3. Resumo
Hoje aprendi sobre os conhecimentos relevantes e as manifestações endoscópicas do câncer gástrico HP-negativo. Isso inclui principalmente: câncer gástrico do tipo glândula fúndica, câncer gástrico do tipo mucosa da glândula fúndica, adenoma gástrico, tumor epitelial foveolar (em forma de framboesa) e carcinoma de células em anel de sinete.
A incidência clínica do câncer gástrico HP-negativo é baixa, o que dificulta o diagnóstico preciso e facilita o erro diagnóstico. Ainda mais complexo é o diagnóstico endoscópico das manifestações dessas doenças raras e complexas. É fundamental compreendê-las sob a perspectiva endoscópica, especialmente no que diz respeito ao conhecimento teórico subjacente.
Ao observar pólipos gástricos, erosões e áreas vermelhas e brancas, deve-se considerar a possibilidade de câncer gástrico HP-negativo. O diagnóstico de HP-negativo deve seguir os padrões estabelecidos, e é preciso estar atento aos falsos negativos causados pela confiança excessiva nos resultados do teste respiratório. Endoscopistas experientes confiam mais na própria observação. Diante da complexidade teórica do diagnóstico de câncer gástrico HP-negativo, é fundamental continuar aprendendo, compreendendo e praticando para dominá-lo.
Nós, da Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., somos um fabricante na China especializado em consumíveis para endoscopia, tais como:fórceps de biópsia, hemoclip, armadilha de pólipo, agulha de escleroterapia, cateter de pulverização, escovas de citologia,fio-guia,cesta para remoção de pedras, cateter de drenagem biliar nasal etc..que são amplamente utilizados emEMR,ESD,CPRE.Nossos produtos possuem certificação CE e nossas fábricas, certificação ISO. Nossos produtos são exportados para a Europa, América do Norte, Oriente Médio e parte da Ásia, e conquistaram amplo reconhecimento e elogios dos clientes!
Data da publicação: 12 de julho de 2024