Tratamento de cálculos difíceis de CPRE

Após a cirurgia de colecistectomia laparoscópica, a estrutura do ducto biliar fica anormal e o ducto biliar apresenta torção. DuranteCPREDurante o procedimento, o fio-guia é "fácil de colocar, mas difícil de colocar" (ele cai acidentalmente depois de finalmente ser posicionado), portanto, uma vez colocado, o fio-guia deve ser mantido no lugar para evitar que se projete para fora do ducto biliar.

A síndrome de Mirizz é uma anomalia anatômica que pode passar despercebida ou ser ignorada. Estudo de caso: Após colecistectomia laparoscópica, um paciente com cálculos no ducto cístico comprimiu o ducto colédoco, causando a síndrome de Mirizz. Os cálculos não puderam ser removidos sob visualização radiológica. O problema foi resolvido após o diagnóstico e a remoção dos cálculos sob visão direta com o sistema eyeMAX.

·ParaCPRENa remoção de cálculos biliares em pacientes submetidos à cirurgia de estenose gástrica (Bi II), o ponto crucial é alcançar o mamilo através do endoscópio. Às vezes, esse processo demora (e exige muita paciência) e, se o fio-guia não for bem posicionado, pode se deslocar facilmente.

③Outras situações

A presença de divertículo peripapilar associado a cálculos biliares é relativamente comum. A dificuldade na cirurgia, nesse caso, reside no risco de incisão e dilatação do mamilo. Esse risco é maior para mamilos localizados dentro do divertículo, sendo menor para mamilos próximos ao divertículo.

Neste momento, também é necessário compreender o grau de expansão. O princípio geral da expansão é minimizar os danos necessários para a remoção dos cálculos. Menos danos significam menos riscos. Atualmente, a expansão com balão (CRE) do mamilo ao redor dos divertículos é geralmente utilizada para evitar a cirurgia endoscópica.

Pacientes com doenças hematológicas, função cardiopulmonar que não toleramCPREPacientes com doenças articulares ou da coluna vertebral que não toleram a posição prona esquerda por longos períodos devem ser avaliados ao se depararem com cálculos difíceis.

02A psicologia de enfrentar "pedras difíceis"

Mentalidade errada ao enfrentar "obstáculos difíceis": ganância e busca pelo sucesso, imprudência, desprezo pré-operatório, etc.

• Ganância e amor por grandes conquistas

Ao lidar com cálculos biliares, especialmente aqueles com múltiplos cálculos, sempre queremos nos livrar de todos eles. Isso é uma espécie de "ganância" e um grande sucesso.

Na verdade, é correto optar pela remoção completa e pela remoção do material puro, mas priorizar apenas o material puro a todo custo é excessivamente "ideal", o que é inseguro e acarretará muitas dificuldades e complicações. A remoção de múltiplos cálculos biliares deve ser avaliada de forma abrangente, considerando a situação de cada paciente. Em casos especiais, a colocação ou remoção do tubo deve ser feita apenas em etapas.

Quando cálculos biliares grandes são difíceis de remover temporariamente, a "dissolução do stent" pode ser considerada. Não force a remoção de cálculos grandes e não se coloque em uma situação de grande perigo.

·irresponsável

Ou seja, a cirurgia às cegas, sem análise e pesquisa abrangentes, muitas vezes leva ao insucesso na remoção dos cálculos. Portanto, os casos de cálculos biliares devem ser examinados minuciosamente antes da cirurgia, sendo avaliados objetivamente (o que exige a capacidade de...).CPREÉ preciso que os médicos saibam interpretar as imagens, que a tomada de decisões seja cuidadosa e que planos de emergência sejam elaborados para evitar a remoção inesperada de cálculos.

OCPREO plano de extração de cálculos deve ser científico, objetivo, abrangente e capaz de resistir à análise e ponderação. Devemos aderir ao princípio de maximizar o benefício para o paciente e não sermos arbitrários.

·desprezo

Pequenas pedras na parte inferior do ducto biliar são fáceis de ignorar. No entanto, se essas pedras encontrarem problemas estruturais na parte inferior do ducto biliar e em sua saída, será muito difícil removê-las.

CPREO tratamento para cálculos biliares apresenta muitas variáveis ​​e altos riscos. É tão difícil e arriscado quanto, ou até mais, do que...CPRETratamento para tumores do ducto biliar. Portanto, se você não o encarar levianamente, estará abrindo uma rota de fuga adequada.

03Como lidar com "pedras difíceis"

Ao deparar-se com cálculos difíceis, deve-se realizar uma avaliação completa do paciente, promover uma dilatação adequada e...cesta de recuperação de pedrasO equipamento deve ser selecionado, o litotritor preparado e um plano de tratamento pré-fabricado deve ser elaborado.

Como alternativa, os prós e os contras devem ser avaliados com base na condição do paciente antes de prosseguir.

• Processamento de abertura

O tamanho da abertura é determinado pela condição do cálculo alvo e do ducto biliar. Geralmente, utiliza-se uma pequena incisão com dilatação ampla (ou média) para ampliar a abertura. Durante a esfincterotomia endoscópica (EE), é importante evitar aberturas muito grandes externamente e muito pequenas internamente.

Quando se tem pouca experiência, é fácil fazer uma incisão "grande por fora, mas pequena por dentro", ou seja, o mamilo parece grande por fora, mas não há incisão por dentro. Isso fará com que a remoção do cálculo falhe.

Ao realizar a incisão EST, deve-se utilizar uma técnica de "arco raso e incisão lenta" para evitar a formação de uma incisão em zíper. Cada incisão deve ser feita o mais rápido possível. O bisturi não deve permanecer imóvel durante a incisão para evitar interferência no mamilo e o risco de pancreatite.

• Processamento, avaliação da seção inferior e exportação

A presença de cálculos no ducto biliar comum exige a avaliação do segmento inferior e da saída do ducto. Ambos os locais devem ser avaliados. A combinação de ambos determina o risco e a dificuldade do procedimento de incisão no mamilo.

·Litotripsia de emergência

Pedras excessivamente grandes e duras, bem como pedras que não podem ser removidas por descolamento, necessitam de tratamento com litotritor de emergência.

Os cálculos biliares pigmentados podem ser basicamente fragmentados, e a maioria dos cálculos de colesterol mais duros também pode ser dissolvida dessa forma. Se o dispositivo não puder ser removido após a extração, e o litotritor não conseguir fragmentar os cálculos, trata-se de uma situação realmente complexa. Nesse caso, o eyeMAX pode ser necessário para diagnosticar e tratar os cálculos diretamente.

Nota: Não utilize litotripsia na porção inferior e na saída do ducto biliar comum. Não utilize o equipamento de litotripsia em sua totalidade durante o procedimento, deixando espaço suficiente. A litotripsia de emergência é arriscada. Durante esse procedimento, o eixo final pode não estar alinhado com o eixo do ducto biliar, e a tensão pode ser excessiva, causando perfuração.

• Stent para dissolver cálculos

Se o cálculo for muito grande e difícil de remover, você pode considerar a dissolução com stent, ou seja, a colocação de um stent de plástico. Aguarde até que o cálculo diminua de tamanho antes de removê-lo; assim, a chance de sucesso será muito alta.

• Cálculos intra-hepáticos

Médicos jovens com pouca experiência não devem realizar tratamento endoscópico de cálculos no ducto biliar intra-hepático. Isso porque os cálculos nessa região podem não ser removidos ou podem estar localizados mais profundamente, impedindo uma intervenção cirúrgica. O procedimento é muito perigoso e complexo.

• Cálculos no ducto biliar associados a divertículo peripapilar

É necessário avaliar o risco e a expectativa da dilatação. O risco de perfuração da esfíncter esofágico inferior (EEI) é relativamente alto, portanto, atualmente, o método de dilatação com balão é o mais escolhido. O tamanho da dilatação deve ser suficiente apenas para remover o cálculo. O processo de dilatação deve ser lento e gradual, evitando dilatações bruscas ou excessivas. A dilatação com a seringa deve ser feita conforme a necessidade. Caso ocorra sangramento após a dilatação, é necessário tratamento adequado.

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