Tratamento de cálculos difíceis de CPRE

·Após a cirurgia de LC, a estrutura do ducto biliar fica anormal e o ducto biliar fica torcido. DuranteCPREoperação, o fio-guia é "fácil de abaixar, mas não é fácil de colocar" (ele cai acidentalmente depois de finalmente subir), então, uma vez que o fio-guia é colocado, ele deve ser retido para evitar que o fio-guia prolapse e caia para fora do ducto biliar.

·A síndrome de Mirizz é uma anormalidade anatômica facilmente despercebida e ignorada. Estudo de caso: Após cirurgia de LC, um paciente com cálculos no ducto cístico comprimiu o ducto biliar comum, causando a síndrome de Mirrizz. Os cálculos não puderam ser removidos sob observação radiográfica. No final, o problema foi resolvido após o diagnóstico e a remoção sob visão direta com o eyeMAX.

·ParaCPRENa remoção de cálculos biliares em pacientes gástricos após cirurgia Bi II, a chave é alcançar o mamilo através do endoscópio. Às vezes, leva muito tempo (o que exige uma mentalidade forte) para alcançar o mamilo e, se o fio-guia não for bem mantido, ele pode sair facilmente.

③Outras situações

Divertículo peripapilar combinado com cálculos biliares é relativamente comum. A dificuldade da cirurgia neste momento reside no risco de incisão e expansão do mamilo. Esse risco é maior para mamilos dentro do divertículo, e menor para mamilos próximos ao divertículo.

Neste momento, também é necessário compreender o grau de expansão. O princípio geral da expansão é minimizar o dano necessário para remover os cálculos. Menor dano significa menor risco. Atualmente, a expansão com balão (ERB) do mamilo ao redor dos divertículos é geralmente utilizada para evitar a EST.

Pacientes com doenças hematológicas, função cardiopulmonar que não toleramCPRE, ou doenças da articulação espinhal que não toleram o posicionamento em decúbito ventral esquerdo a longo prazo devem receber atenção e ser avaliados ao encontrar pedras difíceis.

02A psicologia de enfrentar “pedras difíceis”

Mentalidade errada diante de "pedras difíceis": ganância e sucesso, imprudência, desprezo pré-operatório, etc.

·Ganância e amor por grandes realizações

Ao lidar com cálculos biliares, especialmente aqueles com múltiplas pedras, sempre queremos nos livrar de todas elas. Isso é uma espécie de "ganância" e um grande sucesso.

De fato, é correto tomar o tubo inteiro e puro, mas tomar o tubo puro a qualquer custo é "ideal demais", o que é inseguro e trará muitas dificuldades. A possibilidade de cálculos biliares múltiplos deve ser avaliada de forma abrangente, com base na situação do paciente. Em casos especiais, o tubo deve ser inserido ou removido apenas em lotes.

Quando cálculos biliares grandes são difíceis de remover temporariamente, a "dissolução do stent" pode ser considerada. Não force a remoção de cálculos grandes e não se coloque em situações muito perigosas.

·irresponsável

Ou seja, a cirurgia às cegas, sem análise e pesquisa abrangentes, muitas vezes leva à falha na remoção dos cálculos. Portanto, os casos de cálculos biliares devem ser examinados minuciosamente antes da cirurgia, avaliados objetivamente (exigindo a capacidade deCPREmédicos para ler imagens), tomadas de decisão cuidadosas e planos de emergência devem ser feitos para evitar a remoção inesperada de cálculos.

OCPREO plano de extração de cálculos deve ser científico, objetivo, abrangente e capaz de resistir à análise e consideração. Devemos aderir ao princípio de maximizar o benefício do paciente e não sermos arbitrários.

·desprezo

Pequenas pedras na parte inferior do ducto biliar são fáceis de ignorar. Se pequenas pedras encontrarem problemas estruturais na parte inferior do ducto biliar e em sua saída, será muito difícil removê-las.

CPREO tratamento para cálculos biliares tem muitas variáveis ​​e riscos elevados. É tão difícil e arriscado quanto ou até mais arriscado do queCPREtratamento para tumores do ducto biliar. Portanto, se você não encarar a situação com leviandade, deixará uma rota de fuga apropriada.

03Como lidar com “pedras difíceis”

Ao encontrar cálculos difíceis, uma avaliação abrangente do paciente deve ser realizada, uma expansão suficiente deve ser feita, umacesta de recuperação de pedrasdeve ser selecionado e um litotritor preparado, e um plano pré-fabricado e um plano de tratamento devem ser projetados.

Como alternativa, os prós e os contras devem ser avaliados com base na condição do paciente antes de prosseguir.

·Processamento de abertura

O tamanho da abertura depende da condição do cálculo e do ducto biliar alvo. Geralmente, utiliza-se uma pequena incisão + dilatação grande (média) para expandir a abertura. Durante a EST, é necessário evitar áreas externas grandes e internas pequenas.

Quando você não tem experiência, é fácil fazer uma incisão "grande por fora, mas pequena por dentro", ou seja, o mamilo parece grande por fora, mas não há incisão por dentro. Isso fará com que a remoção do cálculo seja malsucedida.

Ao realizar a incisão EST, deve-se usar "arco raso e incisão lenta" para evitar a incisão em zíper. A incisão deve ser tão rápida quanto cada incisão. A faca não deve "ficar parada" durante a incisão para evitar interferência no mamilo e causar pancreatite.

·Avaliação do processamento da seção inferior e exportação

Cálculos no ducto biliar comum requerem avaliação do segmento inferior e da saída do ducto biliar comum. Ambos os locais devem ser avaliados. A combinação de ambos determina o risco e a dificuldade do processo de incisão do mamilo.

·Litotripsia de emergência

Cálculos muito grandes e duros e cálculos que não podem ser desluvados precisam ser tratados com um litotriptor de emergência (litotriptor de emergência).

Os cálculos biliares podem ser basicamente quebrados em pedaços, e a maioria dos cálculos de colesterol mais duros também pode ser dissolvida dessa forma. Se o dispositivo não puder ser liberado após a recuperação e o litotriptor não conseguir quebrar os cálculos, isso representa uma verdadeira "dificuldade". Nesse caso, o eyeMAX pode ser necessário para diagnosticar e tratar diretamente os cálculos.

Observação: Não utilize litotripsia na parte inferior e na saída do ducto biliar comum. Não utilize a litotripsia completa durante a litotripsia, mas deixe espaço para ela. A litotripsia de emergência é arriscada. Durante a litotripsia de emergência, o eixo final pode ser inconsistente com o eixo do ducto biliar, e a tensão pode ser grande demais para causar perfuração.

·Cálculo de dissolução de stent

Se o cálculo for muito grande e difícil de remover, você pode considerar a dissolução do stent – ​​ou seja, a colocação de um stent de plástico. Espere até que o cálculo encolha antes de removê-lo; assim, a chance de sucesso será muito alta.

·Cálculos intra-hepáticos

Médicos jovens e com pouca experiência não devem realizar o tratamento endoscópico de cálculos biliares intra-hepáticos. Como os cálculos nessa área podem não ser retido ou podem se aprofundar e impedir a cirurgia, o caminho é muito perigoso e estreito.

·Cálculos do ducto biliar combinados com divertículo peripapilar

É necessário avaliar o risco e a expectativa de expansão. O risco de perfuração do esôfago é relativamente alto, portanto, atualmente, o método de expansão com balão é basicamente escolhido. O tamanho da expansão deve ser suficiente para remover o cálculo. O processo de expansão deve ser lento e gradual, e não é permitida expansão violenta ou expansão. A seringa se expande à vontade. Se houver sangramento após a dilatação, é necessário tratamento adequado.

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