I.Preparação do paciente
1. Compreender a localização, natureza, tamanho e perfuração de objetos estranhos
Faça radiografias simples ou tomografias computadorizadas do pescoço, tórax, vistas anteroposterior e lateral, ou abdômen, conforme necessário para entender a localização, natureza, formato, tamanho e presença de perfuração do corpo estranho, mas não realize um exame de deglutição de bário.
2. Jejum e tempo de jejum em água
Rotineiramente, os pacientes jejuam por 6 a 8 horas para esvaziar o conteúdo estomacal, e o tempo de jejum e jejum hídrico pode ser adequadamente relaxado para gastroscopia de emergência.
3. Assistência anestésica
Crianças, pessoas com transtornos mentais, pessoas não cooperativas ou com corpos estranhos encarcerados, corpos estranhos grandes, múltiplos corpos estranhos, corpos estranhos cortantes ou cirurgias endoscópicas difíceis ou demoradas devem ser operadas sob anestesia geral ou intubação endotraqueal com a ajuda de um anestesista. Remova os objetos estranhos.
II. Preparação do equipamento
1. Seleção do endoscópio
Todos os tipos de gastroscopia com visualização frontal estão disponíveis. Se houver suspeita de dificuldade para remover o corpo estranho ou se o corpo estranho for grande, utiliza-se a gastroscopia cirúrgica com dupla porta. Endoscópios com diâmetro externo menor podem ser usados em bebês e crianças pequenas.
2. Seleção de fórceps
Depende principalmente do tamanho e formato do corpo estranho. Os instrumentos comumente utilizados incluem pinças de biópsia, alças, pinças de três mandíbulas, pinças planas, pinças para corpo estranho (pinças dente de rato, pinças boca-mandíbula), cesta para remoção de cálculos, bolsa de rede para remoção de cálculos, etc.
A escolha do instrumento pode ser determinada com base no tamanho, formato, tipo, etc. do corpo estranho. De acordo com relatos da literatura, o fórceps dente de rato é o mais amplamente utilizado. A taxa de utilização do fórceps dente de rato é de 24,0% a 46,6% de todos os instrumentos utilizados, e as alças representam 4,0% a 23,6%. Acredita-se geralmente que as alças são mais adequadas para corpos estranhos longos em forma de haste, como termômetros, escovas de dente, pauzinhos de bambu, canetas, colheres, etc., e a posição da extremidade coberta pela alça não deve exceder 1 cm, caso contrário, será difícil sair da cárdia.
2.1 Corpos estranhos em forma de bastonete e corpos estranhos esféricos
Para objetos estranhos em forma de haste com superfície lisa e diâmetro externo fino, como palitos de dente, é mais conveniente escolher um alicate de três mandíbulas, alicate dente de rato, alicate plano, etc.; para objetos estranhos esféricos (como núcleos, bolas de vidro, baterias tipo botão, etc.), use uma cesta de remoção de pedras ou um saco de rede para remoção de pedras para removê-los. Relativamente difíceis de escorregar.
2.2 Corpos estranhos longos e pontiagudos, aglomerados de alimentos e pedras enormes no estômago
Para corpos estranhos longos e pontiagudos, o eixo longo do corpo estranho deve ser paralelo ao eixo longitudinal do lúmen, com a extremidade pontiaguda ou aberta voltada para baixo, retraindo-se enquanto injeta ar. Para corpos estranhos em formato de anel ou com orifícios, é mais seguro usar o método de rosqueamento para removê-los;
Para aglomerados de comida e pedras grandes no estômago, uma pinça de mordida pode ser usada para esmagá-los e depois removê-los com uma pinça de três mandíbulas ou uma alça.
3. Equipamento de proteção
Utilize dispositivos de proteção sempre que possível para objetos estranhos difíceis de remover e que representem risco. Atualmente, os dispositivos de proteção mais utilizados incluem tampas transparentes, tubos externos e capas protetoras.
3.1 Tampa transparente
Durante a cirurgia de remoção do corpo estranho, deve-se usar uma tampa transparente na extremidade da lente endoscópica, tanto quanto possível, para evitar que a mucosa seja arranhada pelo corpo estranho e para expandir o esôfago, reduzindo a resistência encontrada durante a remoção do corpo estranho. Isso também pode ajudar a pinçar e extrair o corpo estranho, o que é benéfico para a remoção do corpo estranho.
Para corpos estranhos em forma de tira incrustados na mucosa em ambas as extremidades do esôfago, uma tampa transparente pode ser usada para empurrar suavemente a mucosa esofágica ao redor de uma extremidade do corpo estranho, de modo que uma extremidade do corpo estranho saia da parede da mucosa esofágica para evitar perfuração esofágica causada pela remoção direta.
A tampa transparente também pode fornecer espaço suficiente para a operação do instrumento, o que é conveniente para a detecção e remoção de corpos estranhos no segmento estreito do colo esofágico.
Ao mesmo tempo, a tampa transparente pode usar sucção de pressão negativa para ajudar a absorver grumos de alimentos e facilitar o processamento subsequente.
3.2 Invólucro externo
Ao proteger o esôfago e a mucosa da junção esôfago-gástrica, o tubo externo facilita a remoção endoscópica de corpos estranhos longos, pontiagudos e múltiplos, bem como a remoção de aglomerados de alimentos, reduzindo assim a incidência de complicações durante a remoção de corpos estranhos do trato gastrointestinal superior. Aumenta a segurança e a eficácia do tratamento.
Os overtubes não são comumente usados em crianças devido ao risco de danificar o esôfago durante a inserção.
3.3 Capa protetora
Coloque a capa protetora de cabeça para baixo na extremidade frontal do endoscópio. Após prender o objeto estranho, vire a capa protetora e envolva-o ao retirar o endoscópio para evitar a entrada de objetos estranhos.
Ele entra em contato com a membrana mucosa do trato digestivo e desempenha um papel protetor.
4. Métodos de tratamento para diferentes tipos de corpos estranhos no trato gastrointestinal superior
4.1 Massas alimentares no esôfago
Relatos sugerem que a maioria das massas alimentares menores no esôfago pode ser empurrada suavemente para o estômago e deixada para ser descarregada naturalmente, o que é simples, conveniente e menos propenso a causar complicações. Durante o processo de avanço da gastroscopia, a inflação adequada pode ser introduzida no lúmen esofágico, mas alguns pacientes podem ser acompanhados por tumores malignos esofágicos ou estenose anastomótica pós-esofágica (Figura 1). Se houver resistência e você empurrar violentamente, aplicar muita pressão aumentará o risco de perfuração. Recomenda-se usar uma cesta de rede para remoção de cálculos ou uma bolsa de rede para remoção de cálculos para remover diretamente o corpo estranho. Se o bolo alimentar for grande, você pode usar pinças para corpo estranho, laços, etc. para amassá-lo antes de dividi-lo. Retire-o.
Figura 1 Após cirurgia para câncer de esôfago, o paciente apresentou estenose esofágica e retenção de bolo alimentar.
4.2 Objetos estranhos curtos e rombudos
A maioria dos corpos estranhos curtos e rombudos pode ser removida com pinças para corpos estranhos, alças, cestos para remoção de cálculos, sacos de rede para remoção de cálculos, etc. (Figura 2). Se o corpo estranho no esôfago for difícil de remover diretamente, ele pode ser empurrado para dentro do estômago para ajustar sua posição e, em seguida, tentar removê-lo. Corpos estranhos curtos e rombudos com diâmetro > 2,5 cm no estômago são mais difíceis de passar pelo piloro, e a intervenção endoscópica deve ser realizada o mais rápido possível; se corpos estranhos com diâmetros menores no estômago ou duodeno não apresentarem danos gastrointestinais, podem aguardar sua descarga natural. Se permanecer por mais de 3 a 4 semanas e ainda não puder ser descarregado, deve ser removido endoscopicamente.
Figura 2 Objetos estranhos de plástico e métodos de remoção
4.3 Corpos estranhos
Objetos estranhos com comprimento ≥6 cm (como termômetros, escovas de dentes, pauzinhos de bambu, canetas, colheres, etc.) não são fáceis de serem descartados naturalmente, por isso geralmente são coletados com uma armadilha ou cesto de pedra.
Uma alça pode ser usada para cobrir uma extremidade (a no máximo 1 cm de distância da extremidade) e colocada em uma tampa transparente para retirá-la. Uma cânula externa também pode ser usada para capturar o corpo estranho e, em seguida, retraí-lo suavemente para dentro da cânula externa, evitando danos à mucosa.
4.4 Objetos estranhos cortantes
Objetos estranhos cortantes, como espinhas de peixe, ossos de aves, dentaduras, caroços de tâmara, palitos de dente, clipes de papel, lâminas de barbear e embalagens de caixas de comprimidos (Figura 3), devem receber atenção especial. Objetos estranhos cortantes, que podem facilmente danificar membranas mucosas e vasos sanguíneos e levar a complicações como perfuração, devem ser tratados com cautela. Manejo endoscópico de emergência.
Figura 3 Diferentes tipos de objetos estranhos pontiagudos
Ao remover corpos estranhos cortantes sob uma extremidadeoscópio, é fácil arranhar a mucosa do trato digestivo. Recomenda-se o uso de uma tampa transparente, que pode expor totalmente o lúmen e evitar arranhar a parede. Tente trazer a extremidade romba do corpo estranho para perto da extremidade da lente endoscópica para que uma extremidade do corpo estranho seja colocada Coloque-o na tampa transparente, use uma pinça para corpo estranho ou uma armadilha para agarrar o corpo estranho e, em seguida, tente manter o eixo longitudinal do corpo estranho paralelo ao esôfago antes de retirá-lo do endoscópio. Corpos estranhos embutidos em um lado do esôfago podem ser removidos colocando uma tampa transparente na extremidade frontal do endoscópio e entrando lentamente na entrada esofágica. Para corpos estranhos embutidos na cavidade esofágica em ambas as extremidades, a extremidade embutida mais rasa deve ser afrouxada primeiro, geralmente No lado proximal, puxe a outra extremidade, ajuste a direção do objeto estranho de forma que a extremidade da cabeça fique incluída na tampa transparente e retire-a. Ou depois de usar uma faca a laser para cortar o corpo estranho no meio, nossa experiência é soltar primeiro o arco aórtico ou o lado do coração e depois removê-lo em etapas.
a. Dentaduras: Ao comer, tossir ou falarg, os pacientes podem cair acidentalmente de suas dentaduras e, em seguida, entrar no trato gastrointestinal superior com os movimentos de deglutição. Dentaduras afiadas com grampos de metal em ambas as extremidades são fáceis de se prender às paredes do trato digestivo, dificultando a remoção. Para pacientes que não respondem ao tratamento endoscópico convencional, múltiplos instrumentos de fixação podem ser usados para tentar a remoção sob endoscopia de canal duplo.
b. Caroços de tâmara: Os caroços de tâmara incrustados no esôfago são geralmente afiados em ambas as extremidades, o que pode levar a complicações como danos à mucosae, sangramento, infecção supurativa local e perfuração em um curto período de tempo, devendo ser tratados com endoscopia de emergência (Figura 4). Se não houver lesão gastrointestinal, a maioria dos cálculos de tâmara no estômago ou duodeno pode ser excretada em 48 horas. Aqueles que não podem ser excretados naturalmente devem ser removidos o mais rápido possível.
Figura 4 Núcleo de jujuba
Quatro dias depois, o paciente foi diagnosticado com um corpo estranho em outro hospital. A TC mostrou um corpo estranho no esôfago com perfuração. Os núcleos afiados de jujuba em ambas as extremidades foram removidos sob endoscopia e a gastroscopia foi realizada novamente. Foi constatada a formação de uma fístula na parede do esôfago.
4.5 Objetos estranhos maiores com bordas longas e afiadas (Figura 5)
a. Instale o tubo externo sob o endoscópio: Insira o gastroscópio a partir do centro do tubo externo, de modo que a borda inferior do tubo externo fique próxima à borda superior da parte curva do gastroscópio. Insira o gastroscópio rotineiramente próximo ao corpo estranho. Insira os instrumentos apropriados, como laços, pinças para corpos estranhos, etc., através do tubo de biópsia. Após capturar o objeto estranho, insira-o no tubo externo e todo o dispositivo sairá junto com o espelho.
b. Capa protetora caseira para membrana mucosa: Use a capa do polegar de luvas de borracha médica para fazer uma capa protetora caseira para a parte frontal do endoscópio. Corte-a ao longo do bisel da raiz do polegar da luva em forma de trombeta. Faça um pequeno furo na ponta do dedo e passe a extremidade frontal do corpo do espelho através do pequeno furo. Use um pequeno anel de borracha para fixá-lo a 1,0 cm de distância da extremidade frontal do gastroscópio, coloque-o de volta na extremidade superior do gastroscópio e envie-o junto com o gastroscópio para o corpo estranho. Segure o corpo estranho e retire-o junto com o gastroscópio. A capa protetora se moverá naturalmente em direção ao corpo estranho devido à resistência. Se a direção for invertida, ela será enrolada em torno de objetos estranhos para proteção.
Figura 5: Espinhas de peixe afiadas foram removidas endoscopicamente, com arranhões na mucosa
4.6 Matéria estranha metálica
Além das pinças convencionais, corpos estranhos metálicos podem ser removidos por sucção com pinças magnéticas para corpos estranhos. Corpos estranhos metálicos mais perigosos ou difíceis de remover podem ser tratados endoscopicamente por fluoroscopia de raios X. Recomenda-se o uso de uma cesta para remoção de cálculos ou de uma bolsa de rede para remoção de cálculos.
Corpos estranhos no trato digestivo de crianças são mais comuns em moedas (Figura 6). Embora a maioria das moedas no esôfago possa ser eliminada naturalmente, o tratamento endoscópico eletivo é recomendado. Como as crianças são menos cooperativas, a remoção endoscópica de corpos estranhos em crianças é melhor realizada sob anestesia geral. Se a moeda for difícil de remover, ela pode ser empurrada para dentro do estômago e, em seguida, removida. Se não houver sintomas no estômago, você pode esperar que ela seja excretada naturalmente. Se a moeda permanecer por mais de 3 a 4 semanas e não for expelida, ela deve ser tratada endoscopicamente.
Figura 6 Matéria estranha em moeda metálica
4.7 Matéria estranha corrosiva
Corpos estranhos corrosivos podem facilmente causar danos ao trato digestivo ou até mesmo necrose. Tratamento endoscópico de emergência é necessário após o diagnóstico. Baterias são os corpos estranhos corrosivos mais comuns e frequentemente ocorrem em crianças menores de 5 anos (Figura 7). Após danificar o esôfago, podem causar estenose esofágica. A endoscopia deve ser reavaliada em poucas semanas. Se houver formação de estenose, o esôfago deve ser dilatado o mais rápido possível.
Figura 7 Objeto estranho na bateria, a seta vermelha indica a localização do objeto estranho
4.8 Matéria estranha magnética
Quando múltiplos corpos estranhos magnéticos ou corpos estranhos magnéticos combinados com metal estão presentes no trato gastrointestinal superior, os objetos se atraem e comprimem as paredes do trato digestivo, o que pode facilmente causar necrose isquêmica, formação de fístula, perfuração, obstrução, peritonite e outras lesões gastrointestinais graves, exigindo tratamento endoscópico de emergência. Objetos estranhos magnéticos isolados também devem ser removidos o mais rápido possível. Além das pinças convencionais, os corpos estranhos magnéticos podem ser removidos por sucção com pinças magnéticas para corpos estranhos.
4.9 Corpos estranhos no estômago
A maioria deles são isqueiros, fios de ferro, pregos, etc., que são engolidos deliberadamente por prisioneiros. A maioria dos corpos estranhos são longos e grandes, difíceis de passar pela cárdia e podem facilmente arranhar a membrana mucosa. Recomenda-se o uso de preservativos combinados com pinças dente de rato para remover corpos estranhos sob exame endoscópico. Primeiro, insira a pinça dente de rato na extremidade frontal do endoscópio através do orifício de biópsia endoscópica. Use a pinça dente de rato para prender o anel de borracha na parte inferior do preservativo. Em seguida, retraia a pinça dente de rato em direção ao orifício de biópsia de modo que o comprimento do preservativo fique exposto fora do orifício de biópsia. Minimize-o o máximo possível sem afetar o campo de visão e, em seguida, insira-o na cavidade gástrica junto com o endoscópio. Após descobrir o corpo estranho, coloque-o no preservativo. Se for difícil removê-lo, coloque o preservativo na cavidade gástrica e use uma pinça dente de rato para prender o corpo estranho e inseri-lo. Dentro do preservativo, use um alicate dente de rato para prender o preservativo e retirá-lo junto com o espelho.
4.10 Pedras no estômago
Os gastrólitos são divididos em gastrólitos vegetais, gastrólitos animais, gastrólitos induzidos por drogas e gastrólitos mistos. Os gastrólitos vegetativos são os mais comuns, causados principalmente pela ingestão de grandes quantidades de caquis, espinheiros, tâmaras de inverno, pêssegos, aipo, algas marinhas e cocos em jejum. Causados por etc. Gastrólitos de origem vegetal, como caquis, espinheiros e jujubas, contêm ácido tânico, pectina e goma. Sob a ação do ácido gástrico, forma-se uma proteína de ácido tânico insolúvel em água, que se liga à pectina, goma, fibra vegetal, casca e caroço. Cálculos estomacais.
Os cálculos gástricos exercem pressão mecânica na parede do estômago e estimulam o aumento da secreção de ácido gástrico, o que pode facilmente causar erosão da mucosa gástrica, úlceras e até perfuração. Cálculos gástricos pequenos e moles podem ser dissolvidos com bicarbonato de sódio e outros medicamentos e, em seguida, eliminados naturalmente.
Para pacientes que não respondem ao tratamento médico, a remoção endoscópica de cálculos é a primeira escolha (Figura 8). Para cálculos gástricos difíceis de remover diretamente sob endoscopia devido ao seu grande tamanho, pinças para corpos estranhos, laços, cestos para remoção de cálculos, etc. podem ser usados para triturar os cálculos diretamente e, em seguida, removê-los; para aqueles com textura dura que não podem ser triturados, o corte endoscópico dos cálculos pode ser considerado. Litotripsia a laser ou tratamento de litotripsia elétrica de alta frequência, quando o cálculo gástrico tiver menos de 2 cm após ser quebrado, use uma pinça de três garras ou uma pinça para corpos estranhos para removê-lo o máximo possível. Deve-se tomar cuidado para evitar que cálculos maiores que 2 cm sejam descarregados na cavidade intestinal através do estômago e causem obstrução intestinal.
Figura 8 Pedras no estômago
4.11 Bolsa de Drogas
A ruptura da bolsa de medicamentos representa um risco fatal e é uma contraindicação para tratamento endoscópico. Pacientes que não conseguem liberar o líquido naturalmente ou que têm suspeita de ruptura da bolsa de medicamentos devem ser submetidos ativamente à cirurgia.
III. Complicações e tratamento
As complicações do corpo estranho estão relacionadas à natureza, formato, tempo de permanência e nível de atuação do médico. As principais complicações incluem lesão da mucosa esofágica, sangramento e infecção da perfuração.
Se o corpo estranho for pequeno e não houver danos óbvios na mucosa quando removido, não será necessária hospitalização após a operação, e uma dieta leve pode ser seguida após jejum de 6 horas.Para pacientes com lesões da mucosa esofágica, grânulos de glutamina, gel de fosfato de alumínio e outros agentes protetores da mucosa podem ser administrados como tratamento sintomático. Se necessário, jejum e nutrição periférica podem ser administrados.
Para pacientes com danos óbvios na mucosa e sangramento, o tratamento pode ser realizado sob visão endoscópica direta, como pulverização de solução salina gelada de norepinefrina ou clipes endoscópicos de titânio para fechar a ferida.
Para pacientes cuja TC pré-operatória sugere que o corpo estranho penetrou na parede esofágica após a remoção endoscópicaSe o corpo estranho permanecer por menos de 24 horas e a TC não encontrar formação de abscesso fora do lúmen esofágico, o tratamento endoscópico pode ser realizado diretamente. Após a remoção do corpo estranho pelo endoscópio, um clipe de titânio é usado para prender a parede interna do esôfago no local da perfuração, o que pode interromper o sangramento e fechar a parede interna do esôfago ao mesmo tempo. Uma sonda gástrica e uma sonda de alimentação jejunal são colocadas sob visão direta do endoscópio, e o paciente é hospitalizado para tratamento contínuo. O tratamento inclui tratamento sintomático, como jejum, descompressão gastrointestinal, antibióticos e nutrição. Ao mesmo tempo, sinais vitais, como temperatura corporal, devem ser observados de perto, e a ocorrência de complicações, como enfisema subcutâneo cervical ou enfisema mediastinal, deve ser observada no terceiro dia após a cirurgia. Após a angiografia com água iodada mostrar que não há vazamento, pode-se comer e beber.
Se o corpo estranho tiver sido retido por mais de 24 horas, se ocorrerem sintomas de infecção como febre, calafrios e contagem significativamente elevada de glóbulos brancos, se a TC mostrar a formação de um abscesso extraluminal no esôfago ou se complicações graves tiverem ocorrido, os pacientes devem ser transferidos para cirurgia para tratamento em tempo hábil.
IV. Precauções
(1) Quanto mais tempo o corpo estranho permanecer no esôfago, mais difícil será a operação e mais complicações ocorrerão. Portanto, a intervenção endoscópica de emergência é particularmente necessária.
(2) Se o corpo estranho for grande, de formato irregular ou apresentar pontas, especialmente se estiver no meio do esôfago e próximo ao arco aórtico, e for difícil removê-lo por endoscopia, não o puxe à força. É melhor procurar uma consulta multidisciplinar e se preparar para a cirurgia.
(3) O uso racional de dispositivos de proteção esofágica pode reduzir a ocorrência de complicações.
Nossopinça de preensão descartávelé usado em conjunto com endoscópios flexíveis, entrando na cavidade do corpo humano, como trato respiratório, esôfago, estômago, intestino e assim por diante, através do canal do endoscópio, para apreender tecidos, cálculos e corpos estranhos, bem como para remover os stents.
Horário da publicação: 26/01/2024