I. Preparação do paciente
1. Compreender a localização, a natureza, o tamanho e a perfuração de objetos estranhos.
Realize radiografias simples ou tomografias computadorizadas do pescoço, tórax (em incidências anteroposterior e lateral) ou abdômen, conforme necessário, para compreender a localização, natureza, forma, tamanho e presença de perfuração do corpo estranho, mas não realize um exame de deglutição de bário.
2. Período de jejum e jejum com água
Normalmente, os pacientes jejuam por 6 a 8 horas para esvaziar o conteúdo estomacal, e o tempo de jejum, incluindo a ingestão de água, pode ser adequadamente flexibilizado para gastroscopias de emergência.
3. Auxílio anestésico
Crianças, pessoas com transtornos mentais, pessoas não cooperativas ou com corpos estranhos encarcerados, corpos estranhos grandes, múltiplos corpos estranhos, corpos estranhos pontiagudos, ou que necessitem de cirurgias endoscópicas complexas ou demoradas, devem ser operadas sob anestesia geral ou intubação endotraqueal com auxílio de um anestesiologista. O procedimento consiste na remoção de objetos estranhos.
II. Preparação do equipamento
1. Seleção do endoscópio
Todos os tipos de gastroscopia com visão frontal estão disponíveis. Se houver suspeita de dificuldade na remoção do corpo estranho ou se o corpo estranho for grande, utiliza-se a gastroscopia cirúrgica com duplo portal. Endoscópios com diâmetro externo menor podem ser usados em bebês e crianças pequenas.
2. Seleção de fórceps
Depende principalmente do tamanho e da forma do corpo estranho. Os instrumentos comumente usados incluem fórceps de biópsia, alça de polipectomia, fórceps de três pontas, fórceps planos, fórceps para corpos estranhos (fórceps dente de rato, fórceps mandíbula-boca), cesta para remoção de cálculos, saco de rede para remoção de cálculos, etc.
A escolha do instrumento pode ser determinada com base no tamanho, formato, tipo, etc., do corpo estranho. De acordo com a literatura, a pinça de dentes de rato é a mais utilizada. A taxa de utilização da pinça de dentes de rato varia de 24,0% a 46,6% do total de instrumentos utilizados, enquanto o laço de retenção representa de 4,0% a 23,6%. Geralmente, acredita-se que o laço de retenção seja mais adequado para corpos estranhos alongados em forma de haste, como termômetros, escovas de dente, palitos de bambu, canetas, colheres, etc. Nesses casos, a extremidade coberta pelo laço não deve ultrapassar 1 cm, caso contrário, a remoção do corpo estranho pela cárdia será dificultada.
2.1 Corpos estranhos em forma de bastão e corpos estranhos esféricos
Para objetos estranhos em forma de bastão com superfície lisa e diâmetro externo fino, como palitos de dente, é mais conveniente escolher alicates de três pontas, alicates de bico fino, alicates de ponta chata, etc.; para objetos estranhos esféricos (como núcleos de cilindros, esferas de vidro, baterias tipo botão, etc.), use uma cesta ou rede para remoção de pedras, pois são relativamente difíceis de remover.
2.2 Corpos estranhos longos e pontiagudos, pedaços de comida e pedras grandes no estômago
Para corpos estranhos longos e pontiagudos, o eixo longitudinal do corpo estranho deve estar paralelo ao eixo longitudinal do lúmen, com a extremidade afiada ou aberta voltada para baixo, e a remoção deve ser feita enquanto se injeta ar. Para corpos estranhos em forma de anel ou com orifícios, é mais seguro usar o método de rosqueamento para removê-los;
Para remover pedaços de comida e pedras grandes no estômago, pode-se usar uma pinça de mordida para esmagá-los, que depois serão removidos com uma pinça de três mandíbulas ou um laço.
3. Equipamento de proteção
Utilize dispositivos de proteção sempre que possível para objetos estranhos difíceis de remover e que representem risco. Atualmente, os dispositivos de proteção mais comuns incluem tampas transparentes, tubos externos e capas protetoras.
3.1 Tampa transparente
Durante a cirurgia de remoção de corpo estranho, deve-se utilizar, sempre que possível, uma tampa transparente na extremidade da lente endoscópica para evitar que a mucosa seja arranhada pelo corpo estranho e para dilatar o esôfago, reduzindo a resistência encontrada durante a remoção. Isso também pode auxiliar na pinçagem e extração do corpo estranho, o que facilita sua remoção.
Para corpos estranhos em forma de tira, alojados na mucosa em ambas as extremidades do esôfago, pode-se usar uma tampa transparente para empurrar suavemente a mucosa esofágica ao redor de uma das extremidades do corpo estranho, de modo que uma extremidade do corpo estranho saia da parede mucosa esofágica, evitando assim a perfuração do esôfago causada pela remoção direta.
A tampa transparente também proporciona espaço suficiente para a operação do instrumento, o que facilita a detecção e remoção de corpos estranhos no segmento estreito do colo do esôfago.
Ao mesmo tempo, a tampa transparente pode usar a sucção por pressão negativa para ajudar a absorver os grumos de alimentos e facilitar o processamento subsequente.
3.2 Revestimento externo
Ao proteger o esôfago e a mucosa da junção esofagogástrica, o tubo externo facilita a remoção endoscópica de corpos estranhos longos, pontiagudos e múltiplos, bem como a remoção de agregados alimentares, reduzindo assim a incidência de complicações durante a remoção de corpos estranhos do trato gastrointestinal superior. Isso aumenta a segurança e a eficácia do tratamento.
Os sobretubos não são comumente usados em crianças devido ao risco de danificar o esôfago durante a inserção.
3.3 Capa protetora
Coloque a tampa protetora de cabeça para baixo na extremidade frontal do endoscópio. Após prender o corpo estranho, vire a tampa protetora e envolva o corpo estranho ao retirar o endoscópio para evitar que outros corpos estranhos se espalhem.
Entra em contato com a membrana mucosa do trato digestivo e desempenha um papel protetor.
4. Métodos de tratamento para diferentes tipos de corpos estranhos no trato gastrointestinal superior
4.1 Massas alimentares no esôfago
Relatos sugerem que a maioria das pequenas massas alimentares no esôfago pode ser delicadamente empurrada para o estômago e deixada para ser eliminada naturalmente, um procedimento simples, conveniente e com menor probabilidade de causar complicações. Durante o avanço do gastroscópio, pode-se inflar adequadamente o lúmen esofágico, mas alguns pacientes podem apresentar tumores malignos no esôfago ou estenose pós-anastomótica esofágica (Figura 1). Se houver resistência e for necessário empurrar com força, aplicar muita pressão aumentará o risco de perfuração. Recomenda-se o uso de uma cesta ou saco para remoção de cálculos para retirar o corpo estranho diretamente. Se o bolo alimentar for grande, pode-se utilizar pinças para corpos estranhos, laços, etc., para fragmentá-lo antes de removê-lo.
Figura 1. Após a cirurgia para câncer de esôfago, o paciente apresentou estenose esofágica e retenção do bolo alimentar.
4.2 Objetos estranhos curtos e rombudos
A maioria dos corpos estranhos curtos e rombos pode ser removida com o auxílio de pinças para corpos estranhos, laços, cestas para remoção de cálculos, sacos de rede para remoção de cálculos, etc. (Figura 2). Se o corpo estranho no esôfago for difícil de remover diretamente, ele pode ser empurrado para o estômago para ajustar sua posição e, em seguida, tentar removê-lo. Corpos estranhos curtos e rombos com diâmetro >2,5 cm no estômago são mais difíceis de passar pelo piloro, e a intervenção endoscópica deve ser realizada o mais breve possível; se corpos estranhos com diâmetros menores no estômago ou duodeno não apresentarem lesão gastrointestinal, pode-se aguardar sua eliminação natural. Se permanecerem por mais de 3 a 4 semanas e ainda não forem eliminados, devem ser removidos endoscopicamente.
Figura 2: Objetos estranhos de plástico e métodos de remoção
4.3 Corpos estranhos
Objetos estranhos com comprimento igual ou superior a 6 cm (como termômetros, escovas de dente, pauzinhos de bambu, canetas, colheres, etc.) não são facilmente eliminados naturalmente, por isso são frequentemente coletados com uma armadilha ou cesto de pedra.
Uma alça pode ser usada para cobrir uma das extremidades (a no máximo 1 cm da extremidade) e colocada em uma tampa transparente para facilitar a remoção. Um dispositivo de cânula externa também pode ser usado para apreender o corpo estranho e, em seguida, retraí-lo suavemente para dentro da cânula externa, evitando danos à mucosa.
4.4 Objetos estranhos pontiagudos
Objetos estranhos pontiagudos, como espinhas de peixe, ossos de aves, dentaduras, caroços de tâmaras, palitos de dente, clipes de papel, lâminas de barbear e embalagens de comprimidos (Figura 3), devem receber atenção especial. Objetos estranhos pontiagudos que podem facilmente danificar membranas mucosas e vasos sanguíneos, causando complicações como perfuração, devem ser tratados com cuidado. Manejo endoscópico de emergência.
Figura 3. Diferentes tipos de objetos estranhos pontiagudos
Ao remover corpos estranhos pontiagudos sob uma extremidadeAo usar um endoscópio, é fácil arranhar a mucosa do trato digestivo. Recomenda-se o uso de uma capa transparente, que expõe completamente o lúmen e evita arranhões na parede. Tente aproximar a extremidade romba do corpo estranho da extremidade da lente do endoscópio, de modo que uma extremidade do corpo estranho fique dentro da capa transparente. Use uma pinça para corpos estranhos ou um laço para agarrar o corpo estranho e, em seguida, tente manter o eixo longitudinal do corpo estranho paralelo ao esôfago antes de retirá-lo do endoscópio. Corpos estranhos alojados em apenas um lado do esôfago podem ser removidos colocando-se uma capa transparente na extremidade anterior do endoscópio e introduzindo-a lentamente na entrada do esôfago. Para corpos estranhos alojados na cavidade esofágica em ambas as extremidades, a extremidade mais superficialmente alojada deve ser solta primeiro, geralmente pelo lado proximal. Puxe a outra extremidade, ajuste a direção do corpo estranho para que a extremidade proximal fique dentro da capa transparente e retire-o. Ou, após usar uma faca a laser para cortar o corpo estranho ao meio, nossa experiência indica que primeiro se deve soltar o arco aórtico ou a lateral do coração e, em seguida, removê-lo em etapas.
a. Próteses dentárias: Ao comer, tossir ou falarPor exemplo, os pacientes podem perder acidentalmente suas próteses dentárias, que podem então entrar no trato gastrointestinal superior durante a deglutição. Próteses afiadas com grampos metálicos em ambas as extremidades podem facilmente ficar incrustadas nas paredes do trato digestivo, dificultando a remoção. Para pacientes que não respondem ao tratamento endoscópico convencional, instrumentos de pinçamento múltiplo podem ser usados para tentar a remoção sob endoscopia de duplo canal.
b. Caroços de tâmaras: Os caroços de tâmaras incrustados no esôfago geralmente são pontiagudos em ambas as extremidades, o que pode levar a complicações como danos à mucosa.Em casos de sangramento, infecção supurativa local e perfuração em curto período de tempo, deve-se realizar tratamento endoscópico de emergência (Figura 4). Na ausência de lesão gastrointestinal, a maioria dos cálculos renais no estômago ou duodeno pode ser expelida em até 48 horas. Aqueles que não forem expelidos espontaneamente devem ser removidos o mais breve possível.
Figura 4. Núcleo da jujuba
Quatro dias depois, o paciente foi diagnosticado com corpo estranho em outro hospital. A tomografia computadorizada mostrou um corpo estranho no esôfago com perfuração. Os caroços pontiagudos da tâmara foram removidos por endoscopia e uma nova gastroscopia foi realizada. Constatou-se a formação de uma fístula na parede do esôfago.
4.5 Objetos estranhos maiores com bordas longas e arestas afiadas (Figura 5)
a. Instale o tubo externo sob o endoscópio: Insira o gastroscópio pelo centro do tubo externo, de forma que a borda inferior do tubo externo fique próxima à borda superior da parte curva do gastroscópio. Insira o gastroscópio próximo ao corpo estranho. Insira os instrumentos apropriados através do tubo de biópsia, como alças de polipectomia, pinças para corpos estranhos, etc. Após capturar o corpo estranho, coloque-o dentro do tubo externo, e todo o dispositivo sairá juntamente com o espelho.
b. Capa protetora caseira para a membrana mucosa: Utilize a proteção para o polegar de luvas de borracha médicas para confeccionar uma capa protetora caseira para a extremidade frontal do endoscópio. Corte-a ao longo da borda chanfrada da base do polegar da luva, dando-lhe um formato de trombeta. Faça um pequeno furo na ponta do dedo e passe a extremidade frontal do corpo do endoscópio por esse furo. Utilize um pequeno anel de borracha para fixá-la a 1,0 cm da extremidade frontal do gastroscópio, insira-a na extremidade superior do gastroscópio e empurre-a junto com o gastroscópio em direção ao corpo estranho. Segure o corpo estranho e, em seguida, retire-o juntamente com o gastroscópio. A capa protetora se moverá naturalmente em direção ao corpo estranho devido à resistência. Se a direção for invertida, ela envolverá o corpo estranho, protegendo-o.
Figura 5: Espinhas de peixe pontiagudas foram removidas endoscopicamente, com arranhões na mucosa.
4.6 Matéria estranha metálica
Além das pinças convencionais, corpos estranhos metálicos podem ser removidos por sucção com pinças magnéticas para corpos estranhos. Corpos estranhos metálicos mais perigosos ou de difícil remoção podem ser tratados endoscopicamente sob fluoroscopia. Recomenda-se o uso de uma cesta ou saco coletor para remoção de cálculos.
Moedas são mais comuns entre os corpos estranhos no trato digestivo de crianças (Figura 6). Embora a maioria das moedas no esôfago possa ser eliminada espontaneamente, o tratamento endoscópico eletivo é recomendado. Como as crianças são menos cooperativas, a remoção endoscópica de corpos estranhos em crianças é melhor realizada sob anestesia geral. Se a moeda for difícil de remover, ela pode ser empurrada para o estômago e então retirada. Se não houver sintomas no estômago, pode-se aguardar a eliminação natural. Se a moeda permanecer por mais de 3 a 4 semanas e não for expelida, o tratamento endoscópico deve ser realizado.
Figura 6: Matéria estranha em moeda metálica
4.7 Matéria estranha corrosiva
Corpos estranhos corrosivos podem facilmente causar danos ao trato digestivo ou mesmo necrose. O tratamento endoscópico de emergência é necessário após o diagnóstico. Pilhas são os corpos estranhos corrosivos mais comuns e ocorrem frequentemente em crianças menores de 5 anos (Figura 7). Após danificarem o esôfago, podem causar estenose esofágica. A endoscopia deve ser reavaliada em algumas semanas. Se houver formação de estenose, o esôfago deve ser dilatado o mais rápido possível.
Figura 7. Objeto estranho na bateria; a seta vermelha indica a localização do objeto estranho.
4.8 Matéria estranha magnética
Quando múltiplos corpos estranhos magnéticos ou corpos estranhos magnéticos combinados com metal estão presentes no trato gastrointestinal superior, os objetos se atraem e comprimem as paredes do trato digestivo, o que pode facilmente causar necrose isquêmica, formação de fístulas, perfuração, obstrução, peritonite e outras lesões gastrointestinais graves, exigindo tratamento endoscópico de emergência. Corpos estranhos magnéticos isolados também devem ser removidos o mais rápido possível. Além das pinças convencionais, os corpos estranhos magnéticos podem ser removidos sob sucção com pinças específicas para corpos estranhos magnéticos.
4.9 Corpos estranhos no estômago
A maioria são isqueiros, fios de ferro, pregos, etc., que são engolidos deliberadamente pelos prisioneiros. A maioria dos corpos estranhos é longa e grande, difícil de passar pela cárdia e pode facilmente arranhar a mucosa. Recomenda-se o uso de preservativos combinados com pinças de dentes de rato para remover corpos estranhos sob exame endoscópico. Primeiro, insira a pinça de dentes de rato na extremidade anterior do endoscópio através do orifício de biópsia endoscópica. Use a pinça de dentes de rato para prender o anel de borracha na parte inferior do preservativo. Em seguida, retraia a pinça de dentes de rato em direção ao orifício de biópsia, de modo que o comprimento do preservativo fique exposto para fora do orifício. Minimize ao máximo a exposição sem afetar o campo de visão e, em seguida, insira-o na cavidade gástrica juntamente com o endoscópio. Após localizar o corpo estranho, coloque-o dentro do preservativo. Se for difícil de remover, coloque a camisinha na cavidade gástrica e use uma pinça de dentes de rato para pinçar o corpo estranho e introduzi-lo. Dentro da camisinha, use a pinça de dentes de rato para prendê-la e retire-a com o auxílio de um espelho.
4.10 Pedras no estômago
Os gastrólitos são divididos em gastrólitos vegetais, gastrólitos animais, gastrólitos induzidos por medicamentos e gastrólitos mistos. Os gastrólitos vegetais são os mais comuns, geralmente causados pela ingestão de grandes quantidades de caqui, espinheiro-alvar, tâmaras, pêssegos, aipo, algas marinhas e cocos em jejum. Os gastrólitos de origem vegetal, como os causados por caqui, espinheiro-alvar e tâmara, contêm ácido tânico, pectina e goma. Sob a ação do ácido gástrico, forma-se uma proteína de ácido tânico insolúvel em água, que se liga à pectina, goma, fibra vegetal, casca e caroço, formando cálculos estomacais.
Os cálculos gástricos exercem pressão mecânica na parede do estômago e estimulam o aumento da secreção de ácido gástrico, o que pode facilmente causar erosão da mucosa gástrica, úlceras e até perfuração. Cálculos gástricos pequenos e macios podem ser dissolvidos com bicarbonato de sódio e outros medicamentos, sendo posteriormente eliminados naturalmente.
Para pacientes que não respondem ao tratamento clínico, a remoção endoscópica de cálculos é a primeira opção (Figura 8). Para cálculos gástricos de difícil remoção direta por endoscopia devido ao seu grande tamanho, podem ser utilizadas pinças para corpos estranhos, alças de polipectomia, cestas de remoção de cálculos, etc., para fragmentá-los e removê-los. Para cálculos com textura dura que não podem ser fragmentados, pode-se considerar o corte endoscópico, a litotripsia a laser ou a eletrolitografia de alta frequência. Quando o cálculo gástrico tiver menos de 2 cm após a fragmentação, deve-se utilizar uma pinça de três garras ou uma pinça para corpos estranhos para removê-lo o máximo possível. Deve-se ter cuidado para evitar que cálculos maiores que 2 cm sejam eliminados na cavidade intestinal através do estômago e causem obstrução intestinal.
Figura 8: Pedras no estômago
4.11 Bolsa de Remédios
A ruptura da bolsa de medicamento representa um risco fatal e é uma contraindicação para o tratamento endoscópico. Pacientes que não conseguem eliminar o conteúdo espontaneamente ou que apresentam suspeita de ruptura da bolsa de medicamento devem ser submetidos a cirurgia.
III. Complicações e tratamento
As complicações relacionadas a corpos estranhos variam de acordo com a natureza, forma, tempo de permanência e nível de experiência do médico. As principais complicações incluem lesão da mucosa esofágica, sangramento e infecção por perfuração.
Se o corpo estranho for pequeno e não houver danos óbvios na mucosa ao ser removido, a hospitalização não é necessária após a operação, podendo-se seguir uma dieta leve após um jejum de 6 horas.Para pacientes com lesões na mucosa esofágicaGrânulos de glutamina, gel de fosfato de alumínio e outros agentes protetores da mucosa podem ser administrados para tratamento sintomático. Se necessário, jejum e nutrição periférica podem ser considerados.
Para pacientes com lesão mucosa evidente e sangramento.O tratamento pode ser realizado sob visão endoscópica direta, como a pulverização de solução salina gelada com norepinefrina ou o uso de clipes endoscópicos de titânio para fechar a ferida.
Para pacientes cuja tomografia computadorizada pré-operatória sugere que o corpo estranho penetrou a parede esofágica após a remoção endoscópica.Se o corpo estranho permanecer por menos de 24 horas e a tomografia computadorizada não detectar a formação de abscesso fora do lúmen esofágico, o tratamento endoscópico pode ser realizado diretamente. Após a remoção do corpo estranho por endoscopia, um clipe de titânio é utilizado para pinçar a parede interna do esôfago no local da perfuração, o que estanca o sangramento e fecha a parede interna do esôfago simultaneamente. Uma sonda gástrica e uma sonda de alimentação jejunal são inseridas sob visão direta do endoscópio, e o paciente é internado para continuidade do tratamento. O tratamento inclui medidas sintomáticas como jejum, descompressão gastrointestinal, antibióticos e nutrição parenteral. Ao mesmo tempo, os sinais vitais, como a temperatura corporal, devem ser monitorados de perto, e a ocorrência de complicações como enfisema subcutâneo cervical ou enfisema mediastinal deve ser observada no terceiro dia pós-operatório. Após a angiografia com água iodada demonstrar ausência de vazamento, a alimentação e a ingestão de líquidos podem ser liberadas.
Caso o corpo estranho permaneça no corpo por mais de 24 horas, se surgirem sintomas de infecção como febre, calafrios e aumento significativo da contagem de glóbulos brancos, se a tomografia computadorizada mostrar a formação de um abscesso extraluminal no esôfago ou se ocorrerem complicações graves, os pacientes devem ser encaminhados para tratamento cirúrgico o mais breve possível.
IV. Precauções
(1) Quanto mais tempo o corpo estranho permanecer no esôfago, mais difícil será a operação e mais complicações ocorrerão. Portanto, a intervenção endoscópica de emergência é particularmente necessária.
(2) Se o corpo estranho for grande, tiver formato irregular ou apresentar pontas, especialmente se estiver no meio do esôfago e próximo ao arco aórtico, e for difícil removê-lo endoscopicamente, não o puxe à força. É melhor buscar consulta multidisciplinar e se preparar para cirurgia.
(3) O uso racional de dispositivos de proteção esofágica pode reduzir a ocorrência de complicações.
Nossopinças de preensão descartáveisÉ utilizado em conjunto com endoscópios flexíveis, que penetram em cavidades do corpo humano, como o trato respiratório, esôfago, estômago, intestino, etc., através do canal do endoscópio, para apreender tecidos, cálculos e corpos estranhos, bem como para remover stents.
Data da publicação: 26/01/2024