I. Preparação do paciente
1. Compreender a localização, natureza, tamanho e perfuração de objetos estranhos
Faça radiografias simples ou tomografias computadorizadas do pescoço, tórax, vistas anteroposterior e lateral ou abdômen, conforme necessário, para compreender a localização, natureza, forma, tamanho e presença de perfuração do corpo estranho, mas não realize uma deglutição de bário exame.
2. Tempo de jejum e jejum de água
Rotineiramente, os pacientes jejuam por 6 a 8 horas para esvaziar o conteúdo do estômago, e o tempo de jejum e jejum de água pode ser adequadamente relaxado para gastroscopia de emergência.
3. Assistência anestésica
Crianças, pessoas com transtornos mentais, pessoas que não cooperam ou pessoas com corpos estranhos encarcerados, corpos estranhos grandes, múltiplos corpos estranhos, corpos estranhos pontiagudos ou operações endoscópicas difíceis ou demoradas devem ser operadas sob anestesia geral ou endotraqueal. intubação com a ajuda de um anestesista.Remova objetos estranhos.
II.Preparação de equipamentos
1. Seleção do endoscópio
Todos os tipos de gastroscopia prospectiva estão disponíveis.Se for estimado que é difícil remover o corpo estranho ou que o corpo estranho é grande, utiliza-se a gastroscopia cirúrgica de duplo portal.Endoscópios com diâmetro externo menor podem ser usados em bebês e crianças pequenas.
2. Seleção de pinça
Depende principalmente do tamanho e formato do corpo estranho.Os instrumentos comumente usados incluem pinça de biópsia, laço, pinça de três mandíbulas, pinça plana, pinça de corpo estranho (pinça dente de rato, pinça de mandíbula-boca), cesta de remoção de cálculos, bolsa de rede para remoção de cálculos, etc.
A escolha do instrumento pode ser determinada com base no tamanho, formato, tipo, etc. do corpo estranho.De acordo com relatos da literatura, as pinças dente de rato são as mais utilizadas.A taxa de utilização de pinças dente de rato é de 24,0% ~ 46,6% de todos os instrumentos utilizados, e as armadilhas representam 4,0% ~ 23,6%.Acredita-se geralmente que as armadilhas são melhores para corpos estranhos longos em forma de bastonete.Como termômetros, escovas de dente, pauzinhos de bambu, canetas, colheres, etc., e a posição da ponta coberta pela armadilha não deve ultrapassar 1cm, caso contrário será difícil sair da cárdia.
2.1 Corpos estranhos em forma de bastão e corpos estranhos esféricos
Para objetos estranhos em forma de haste com superfície lisa e diâmetro externo fino, como palitos de dente, é mais conveniente escolher alicates de três mandíbulas, alicates de dente de rato, alicates planos, etc .;para objetos estranhos esféricos (como núcleos, bolas de vidro, baterias de botão, etc.), use uma cesta de remoção de pedras ou um saco de rede para remoção de pedras para removê-los. Relativamente difícil de escorregar.
2.2 Corpos estranhos longos e pontiagudos, aglomerados de comida e pedras enormes no estômago
Para corpos estranhos longos e pontiagudos, o longo eixo do corpo estranho deve ser paralelo ao eixo longitudinal do lúmen, com a extremidade pontiaguda ou aberta voltada para baixo e recuando durante a injeção de ar.Para corpos estranhos em forma de anel ou corpos estranhos com furos, é mais seguro utilizar o método de rosqueamento para removê-los;
Para aglomerados de comida e pedras enormes no estômago, uma pinça de mordida pode ser usada para esmagá-los e depois removê-los com uma pinça de três mandíbulas ou uma armadilha.
3. Equipamento de proteção
Use dispositivos de proteção tanto quanto possível para objetos estranhos que sejam difíceis de remover e que sejam arriscados.Atualmente, os dispositivos de proteção comumente usados incluem tampas transparentes, tubos externos e capas protetoras.
3.1 Tampa transparente
Durante a operação de remoção do corpo estranho, deve-se usar uma tampa transparente na extremidade da lente endoscópica, tanto quanto possível, para evitar que a mucosa seja arranhada pelo corpo estranho e para expandir o esôfago para reduzir a resistência encontrada quando o corpo estranho é removido.Também pode ajudar a pinçar e extrair o corpo estranho, o que é benéfico para a remoção do corpo estranho.retirar.
Para corpos estranhos em forma de tira incrustados na mucosa em ambas as extremidades do esôfago, uma tampa transparente pode ser usada para empurrar suavemente a mucosa esofágica em torno de uma extremidade do corpo estranho, de modo que uma extremidade do corpo estranho saia da parede da mucosa esofágica para evite a perfuração esofágica causada pela remoção direta.
A tampa transparente também pode fornecer espaço suficiente para a operação do instrumento, o que é conveniente para a detecção e remoção de corpos estranhos no estreito segmento do colo esofágico.
Ao mesmo tempo, a tampa transparente pode usar sucção de pressão negativa para ajudar a absorver aglomerados de alimentos e facilitar o processamento subsequente.
3.2 Invólucro externo
Ao mesmo tempo que protege o esôfago e a mucosa da junção esôfago-gástrica, o tubo externo facilita a remoção endoscópica de corpos estranhos longos, pontiagudos e múltiplos e a remoção de aglomerados de alimentos, reduzindo assim a incidência de complicações durante a remoção de corpos estranhos gastrointestinais superiores.Aumentar a segurança e a eficácia do tratamento.
Overtubes não são comumente usados em crianças devido ao risco de danificar o esôfago durante a inserção.
3.3 Capa protetora
Coloque a tampa protetora de cabeça para baixo na extremidade frontal do endoscópio.Depois de prender o objeto estranho, vire a tampa protetora e envolva o objeto estranho ao retirar o endoscópio para evitar objetos estranhos.
Entra em contato com a membrana mucosa do trato digestivo e desempenha um papel protetor.
4. Métodos de tratamento para diferentes tipos de corpos estranhos no trato gastrointestinal superior
4.1 Massas alimentares no esôfago
Os relatórios sugerem que a maioria das massas alimentares menores no esôfago podem ser empurradas suavemente para o estômago e deixadas para serem descarregadas naturalmente, o que é simples, conveniente e com menor probabilidade de causar complicações.Durante o processo de avanço da gastroscopia, a inflação apropriada pode ser introduzida na luz esofágica, mas alguns pacientes podem ser acompanhados por tumores malignos esofágicos ou estenose anastomótica pós-esofágica (Figura 1).Se houver resistência e você empurrar violentamente, aplicar muita pressão aumentará o risco de perfuração.Recomenda-se a utilização de cesto de rede para remoção de pedras ou saco de rede para remoção de pedras para remover diretamente o corpo estranho.Se o bolo alimentar for grande, você pode usar pinças para corpo estranho, armadilhas, etc. para amassá-lo antes de dividi-lo.Tirá-lo.
Figura 1 Após cirurgia para câncer de esôfago, paciente apresentou estenose esofágica e retenção de bolo alimentar.
4.2 Objetos estranhos curtos e contundentes
A maioria dos corpos estranhos curtos e rombos pode ser removida através de pinças para corpos estranhos, armadilhas, cestos para remoção de cálculos, sacos de rede para remoção de cálculos, etc. (Figura 2).Se o corpo estranho no esôfago for difícil de remover diretamente, ele pode ser empurrado para dentro do estômago para ajustar sua posição e depois tentar removê-lo.Corpos estranhos curtos e rombos com diâmetro >2,5 cm no estômago são mais difíceis de passar pelo piloro, e a intervenção endoscópica deve ser realizada o mais rápido possível;se corpos estranhos com diâmetros menores no estômago ou duodeno não apresentarem danos gastrointestinais, podem aguardar sua descarga natural.Se permanecer por mais de 3-4 semanas e ainda não puder receber alta, deverá ser removido endoscopicamente.
Figura 2 Objetos estranhos de plástico e métodos de remoção
4.3 Corpos estranhos
Objetos estranhos com comprimento ≥6 cm (como termômetros, escovas de dente, pauzinhos de bambu, canetas, colheres, etc.) não são fáceis de serem descartados naturalmente, por isso são frequentemente coletados com uma armadilha ou cesto de pedra.
Uma armadilha pode ser usada para cobrir uma das pontas (não mais que 1 cm da ponta) e colocada em uma tampa transparente para retirá-la.Um dispositivo de cânula externa também pode ser usado para capturar o corpo estranho e depois recuar suavemente para dentro da cânula externa para evitar danos à mucosa.
4.4 Objetos estranhos pontiagudos
Objetos estranhos pontiagudos, como espinhas de peixe, ossos de aves, dentaduras, caroços de tâmaras, palitos de dente, clipes de papel, lâminas de barbear e embalagens de latas de comprimidos (Figura 3) devem receber atenção suficiente.Objetos estranhos pontiagudos que podem facilmente danificar membranas mucosas e vasos sanguíneos e levar a complicações como perfuração devem ser tratados com cuidado.Manejo endoscópico de emergência.
Figura 3 Diferentes tipos de objetos estranhos pontiagudos
Ao remover corpos estranhos pontiagudos sob uma extremidademicroscópio, é fácil arranhar a mucosa do trato digestivo.Recomenda-se a utilização de tampa transparente, que pode expor totalmente o lúmen e evitar arranhões na parede.Tente aproximar a extremidade romba do corpo estranho da extremidade da lente endoscópica para que uma extremidade do corpo estranho seja colocada. Coloque-o na tampa transparente, use uma pinça para corpo estranho ou uma armadilha para agarrar o corpo estranho e, em seguida, tente manter o eixo longitudinal do corpo estranho paralelo ao esôfago antes de retirá-lo do endoscópio.Corpos estranhos incrustados em um lado do esôfago podem ser removidos colocando uma tampa transparente na extremidade frontal do endoscópio e entrando lentamente na entrada esofágica.Para corpos estranhos incrustados na cavidade esofágica em ambas as extremidades, a extremidade incrustada mais rasa deve ser afrouxada primeiro, geralmente No lado proximal, puxe a outra extremidade, ajuste a direção do objeto estranho para que a extremidade da cabeça fique incluída no transparente tampa e retire-a.Ou depois de usar uma faca a laser para cortar o corpo estranho no meio, nossa experiência é afrouxar primeiro o arco aórtico ou o lado do coração e depois removê-lo em etapas.
a. Dentaduras: Ao comer, tossir ou falarg, os pacientes podem cair acidentalmente das dentaduras e, em seguida, entrar no trato gastrointestinal superior com movimentos de deglutição.Dentaduras afiadas com fechos de metal em ambas as extremidades podem facilmente ficar embutidas nas paredes do trato digestivo, dificultando a remoção.Para pacientes que falham no tratamento endoscópico convencional, múltiplos instrumentos de pinçamento podem ser usados para tentar a remoção sob endoscopia de canal duplo.
b.Covas de data: As covas de data embutidas no esôfago são geralmente pontiagudas em ambas as extremidades, o que pode levar a complicações como danos à mucosae, sangramento, infecção supurativa local e perfuração em curto período de tempo, devendo ser tratada com tratamento endoscópico de emergência (Figura 4).Se não houver lesão gastrointestinal, a maioria dos cálculos de tâmaras no estômago ou duodeno podem ser excretados em 48 horas.Aqueles que não podem ser excretados naturalmente devem ser removidos o mais rápido possível.
Figura 4 Núcleo Jujuba
Quatro dias depois, o paciente foi diagnosticado com corpo estranho em outro hospital.A tomografia computadorizada mostrou corpo estranho no esôfago com perfuração.Os núcleos afiados de jujuba em ambas as extremidades foram removidos sob endoscopia e a gastroscopia foi realizada novamente.Verificou-se que se formou uma fístula na parede do esôfago.
4.5 Objetos estranhos maiores com bordas longas e afiadas (Figura 5)
a.Instale o tubo externo sob o endoscópio: Insira o gastroscópio a partir do centro do tubo externo, de modo que a borda inferior do tubo externo fique próxima à borda superior da parte curva do gastroscópio.Insira rotineiramente o gastroscópio próximo ao corpo estranho.Insira instrumentos apropriados através do tubo de biópsia, como armadilhas, pinças de corpo estranho, etc. Após capturar o objeto estranho, coloque-o no tubo externo e todo o dispositivo sairá junto com o espelho.
b.Capa protetora de membrana mucosa caseira: Use a capa de polegar de luvas de borracha médica para fazer uma capa protetora caseira de endoscópio frontal.Corte-o ao longo do bisel da raiz do polegar da luva em forma de trombeta.Faça um pequeno furo na ponta do dedo e passe a extremidade frontal do corpo do espelho pelo pequeno furo.Use um pequeno anel de borracha para fixá-lo a 1,0 cm de distância da extremidade frontal do gastroscópio, coloque-o de volta na extremidade superior do gastroscópio e envie-o junto com o gastroscópio para o corpo estranho.Pegue o corpo estranho e retire-o junto com o gastroscópio.A capa protetora se moverá naturalmente em direção ao corpo estranho devido à resistência.Se a direção for invertida, ele será enrolado em objetos estranhos para proteção.
Figura 5: Espinhas de peixe pontiagudas foram removidas endoscopicamente, com arranhões na mucosa
4.6 Matérias estranhas metálicas
Além da pinça convencional, os corpos estranhos metálicos podem ser removidos por sucção com uma pinça magnética para corpos estranhos.Corpos estranhos metálicos mais perigosos ou difíceis de remover podem ser tratados endoscopicamente por meio de fluoroscopia de raios X.Recomenda-se a utilização de um cesto para remoção de pedras ou de um saco de rede para remoção de pedras.
As moedas são mais comuns entre os corpos estranhos no trato digestivo das crianças (Figura 6).Embora a maioria das moedas no esôfago possa ser eliminada naturalmente, recomenda-se tratamento endoscópico eletivo.Como as crianças são menos cooperativas, a remoção endoscópica de corpos estranhos em crianças é melhor realizada sob anestesia geral.Se a moeda for difícil de remover, ela pode ser empurrada para dentro do estômago e depois retirada.Se não houver sintomas no estômago, você pode esperar que seja excretado naturalmente.Se a moeda permanecer por mais de 3-4 semanas e não for expelida, deverá ser tratada endoscopicamente.
Figura 6 Matéria estranha de moeda de metal
4.7 Matéria estranha corrosiva
Corpos estranhos corrosivos podem facilmente causar danos ao trato digestivo ou até mesmo necrose.O tratamento endoscópico de emergência é necessário após o diagnóstico.As baterias são o corpo estranho corrosivo mais comum e ocorrem frequentemente em crianças menores de 5 anos (Figura 7).Depois de danificar o esôfago, podem causar estenose esofágica.A endoscopia deve ser revista dentro de algumas semanas.Se houver formação de estenose, o esôfago deve ser dilatado o mais rápido possível.
Figura 7 Objeto estranho na bateria, a seta vermelha indica a localização do objeto estranho
4.8 Matérias estranhas magnéticas
Quando múltiplos corpos estranhos magnéticos ou corpos estranhos magnéticos combinados com metal estão presentes no trato gastrointestinal superior, os objetos se atraem e comprimem as paredes do trato digestivo, o que pode facilmente causar necrose isquêmica, formação de fístula, perfuração, obstrução, peritonite e outras lesões gastrointestinais graves., necessitando de tratamento endoscópico de emergência.Objetos estranhos magnéticos únicos também devem ser removidos o mais rápido possível.Além da pinça convencional, os corpos estranhos magnéticos podem ser removidos por sucção com uma pinça magnética para corpos estranhos.
4.9 Corpos estranhos no estômago
A maioria deles são isqueiros, fios de ferro, pregos, etc. que são engolidos deliberadamente pelos prisioneiros.A maioria dos corpos estranhos são longos e grandes, difíceis de passar pela cárdia e podem arranhar facilmente a membrana mucosa.Recomenda-se o uso de preservativos combinados com pinças dente de rato para remoção de corpos estranhos sob exame endoscópico.Primeiro, insira a pinça de dente de rato na extremidade frontal do endoscópio através do orifício de biópsia endoscópica.Use a pinça dente de rato para prender o anel de borracha na parte inferior do preservativo.Em seguida, retraia a pinça de dente de rato em direção ao orifício da biópsia, de modo que o comprimento do preservativo fique exposto fora do orifício da biópsia.Minimize-o tanto quanto possível sem afetar o campo de visão e insira-o na cavidade gástrica junto com o endoscópio.Após descobrir o corpo estranho, coloque-o na camisinha.Se for difícil removê-lo, coloque o preservativo na cavidade gástrica e use uma pinça de dente de rato para prender o corpo estranho e colocá-lo. Dentro do preservativo, use um alicate de dente de rato para prender o preservativo e retirá-lo junto com o espelho.
4.10 Pedras no estômago
Os gastrólitos são divididos em gastrólitos vegetais, gastrólitos animais, gastrólitos induzidos por drogas e gastrólitos mistos.Os gastrólitos vegetativos são os mais comuns, causados principalmente pela ingestão de uma grande quantidade de caquis, espinheiros, tâmaras de inverno, pêssegos, aipo, algas marinhas e cocos com o estômago vazio.Causado por etc. Gastrólitos vegetais, como caquis, espinheiros e jujubas, contêm ácido tânico, pectina e goma.Sob a ação do ácido gástrico, forma-se uma proteína de ácido tânico insolúvel em água, que se liga à pectina, goma, fibra vegetal, casca e núcleo.Pedras no estômago.
Os cálculos gástricos exercem pressão mecânica na parede do estômago e estimulam o aumento da secreção de ácido gástrico, o que pode facilmente causar erosão da mucosa gástrica, úlceras e até perfuração.Pedras gástricas pequenas e moles podem ser dissolvidas com bicarbonato de sódio e outros medicamentos e depois excretadas naturalmente.
Para pacientes que falham no tratamento médico, a remoção endoscópica do cálculo é a primeira escolha (Figura 8).Para cálculos gástricos que são difíceis de remover diretamente sob endoscopia devido ao seu grande tamanho, pinças de corpo estranho, armadilhas, cestos de remoção de cálculos, etc. podem ser usados para esmagar diretamente os cálculos e depois removê-los;para aqueles com textura dura que não pode ser esmagada, pode-se considerar o corte endoscópico dos cálculos, litotripsia a laser ou tratamento de litotripsia elétrica de alta frequência, quando o cálculo gástrico tiver menos de 2 cm após a quebra, usar pinça de três garras ou pinça de corpo estranho para removê-lo o máximo possível.Deve-se ter cuidado para evitar que pedras maiores que 2 cm sejam liberadas na cavidade intestinal através do estômago e causem obstrução intestinal.
Figura 8 Pedras no estômago
4.11 Bolsa de Medicamentos
A ruptura da bolsa do medicamento representa risco fatal e é contra-indicação para tratamento endoscópico.Pacientes que não conseguem ter alta naturalmente ou com suspeita de ruptura da bolsa de medicamentos devem ser submetidos ativamente à cirurgia.
III.Complicações e tratamento
As complicações do corpo estranho estão relacionadas à natureza, forma, tempo de permanência e nível de atuação do médico.As principais complicações incluem lesão da mucosa esofágica, sangramento e infecção por perfuração.
Se o corpo estranho for pequeno e não houver danos óbvios na mucosa quando retirado, a hospitalização não é necessária após a operação, e uma dieta leve pode ser seguida após jejum de 6 horas.Para pacientes com lesões da mucosa esofágica, grânulos de glutamina, gel de fosfato de alumínio e outros agentes protetores da mucosa podem receber tratamento sintomático.Se necessário, pode-se administrar jejum e nutrição periférica.
Para pacientes com danos óbvios na mucosa e sangramento, o tratamento pode ser realizado sob visão endoscópica direta, como pulverização de solução salina gelada de norepinefrina ou clipes endoscópicos de titânio para fechar a ferida.
Para pacientes cuja TC pré-operatória sugere que o corpo estranho penetrou na parede esofágica após a remoção endoscópica, se o corpo estranho permanecer por menos de 24 horas e a TC não encontrar formação de abscesso fora da luz esofágica, o tratamento endoscópico pode ser realizado diretamente.Após a remoção do corpo estranho através do endoscópio, um clipe de titânio é usado para pinçar a parede interna do esôfago no local da perfuração, o que pode estancar o sangramento e fechar a parede interna do esôfago ao mesmo tempo.Uma sonda gástrica e uma sonda de alimentação jejunal são colocadas sob visão direta do endoscópio e o paciente é hospitalizado para continuação do tratamento.O tratamento inclui tratamento sintomático, como jejum, descompressão gastrointestinal, antibióticos e nutrição.Ao mesmo tempo, sinais vitais como temperatura corporal devem ser observados atentamente, e a ocorrência de complicações como enfisema subcutâneo cervical ou enfisema mediastinal deve ser observada no terceiro dia após a cirurgia.Depois que a angiografia com água iodada mostrar que não há vazamento, comer e beber pode ser permitido.
Se o corpo estranho tiver sido retido por mais de 24 horas, se ocorrerem sintomas de infecção como febre, calafrios e contagem significativamente elevada de glóbulos brancos, se a TC mostrar a formação de um abscesso extraluminal no esôfago ou se ocorrerem complicações graves , os pacientes devem ser transferidos para cirurgia para tratamento em tempo hábil.
4.Precauções
(1) Quanto mais tempo o corpo estranho permanecer no esôfago, mais difícil será a operação e mais complicações ocorrerão.Portanto, a intervenção endoscópica de emergência é particularmente necessária.
(2) Se o corpo estranho for grande, de formato irregular ou tiver pontas, principalmente se o corpo estranho estiver no meio do esôfago e próximo ao arco aórtico, e for difícil removê-lo endoscopicamente, não puxe-o com força fora.É melhor procurar consulta multidisciplinar e preparação para a cirurgia.
(3) O uso racional de dispositivos de proteção esofágica pode reduzir a ocorrência de complicações.
Nossopinça de preensão descartávelé usado em conjunto com endoscópios moles, entrando na cavidade do corpo humano, como trato respiratório, esôfago, estômago, intestino e assim por diante, através do canal do endoscópio, para agarrar tecidos, pedras e corpos estranhos, bem como para retirar os stents.
Horário da postagem: 26 de janeiro de 2024