Tratamento endoscópico de tumores submucosos do trato digestivo: 3 pontos principais resumidos em um artigo

Os tumores submucosos (TSM) do trato gastrointestinal são lesões elevadas originárias da muscular da mucosa, submucosa ou muscular própria, podendo também ser lesões extraluminais. Com o desenvolvimento da tecnologia médica, as opções tradicionais de tratamento cirúrgico entraram gradualmente na era do tratamento minimamente invasivo, como a cirurgia de ressecção de células tumorais (L).Cirurgia endoscópica e cirurgia robótica. No entanto, na prática clínica, constata-se que a "cirurgia" não é adequada para todos os pacientes. Nos últimos anos, a importância do tratamento endoscópico tem recebido atenção gradual. A versão mais recente do consenso de especialistas chineses sobre diagnóstico e tratamento endoscópico da SMT foi publicada. Este artigo apresentará brevemente os conhecimentos relevantes.

1.Característica da epidemia de SMTrísticas

(1) A incidência de SMO T é irregular em várias partes do trato digestivo, e o estômago é o local mais comum para SMT.

A incidência de váriosAs partes do trato digestivo são irregulares, sendo o trato digestivo superior o mais comum. Destes, 2/3 ocorrem no estômago, seguido pelo esôfago, duodeno e cólon.

(2)A histopatológicaOs tipos de SMT são complexos, mas a maioria das SMT são lesões benignas e apenas algumas são malignas.

A.SMT não incluilesões n-neoplásicas, como tecido pancreático ectópico e lesões neoplásicas.

B.Entre as lesões neoplásicass, leiomiomas gastrointestinais, lipomas, adenomas de Brucella, tumores de células da granulosa, schwannomas e tumores glômicos são em sua maioria benignos, e menos de 15% podem aparecer como tecidos malignos.

C. Estroma gastrointestinalOs tumores neuroendócrinos (GIST) e neuroendócrinos (NET) no SMT são tumores com certo potencial maligno, mas isso depende do seu tamanho, localização e tipo.

D. A localização do SMT está relacionadaà classificação patológica: a. Os leiomiomas são um tipo patológico comum de SMT no esôfago, representando 60% a 80% dos SMTs esofágicos, e são mais propensos a ocorrer nos segmentos médio e inferior do esôfago; b. Os tipos patológicos de SMT gástrico são relativamente complexos, com GIST, leiomiomama e pâncreas ectópico sendo os mais comuns. Entre os SMT gástricos, os GIST são mais comumente encontrados no fundo e corpo do estômago, o leiomioma geralmente está localizado na cárdia e parte superior do corpo, e o pâncreas ectópico e o pâncreas ectópico são os mais comuns. Os lipomas são mais comuns no antro gástrico; c. Lipomas e cistos são mais comuns nas partes descendente e bulbar do duodeno; d. Nos SMT do trato gastrointestinal inferior, os lipomas são predominantes no cólon, enquanto os TNEs são predominantes no reto.

(3)Use TC e RM para classificar, tratar e avaliar tumores. Para SMTs suspeitos de serem potencialmente malignos ou que tenham tumores grandes (longosdiâmetro > 2 cm), TC e RM são recomendadas.

Outros métodos de imagem, incluindo TC e RM, também são de grande importância para o diagnóstico de SMT. Eles podem exibir diretamente a localização do tumor, padrão de crescimento, tamanho da lesão, formato, presença ou ausência de lobulação, densidade, homogeneidade, grau de realce e contorno dos limites, etc., e podem determinar se e o grau de espessamento.Fortalecimento da parede gastrointestinal. Mais importante ainda, esses exames de imagem podem detectar se há invasão de estruturas adjacentes à lesão e se há metástase no peritônio, linfonodos e outros órgãos circundantes. Eles são o principal método para classificação clínica, tratamento e avaliação do prognóstico de tumores.

(4)A amostragem de tecido não é reconhecidarecomendado para SMTs benignos que podem ser diagnosticados por endoscopia convencional combinada com EUS, como lipomas, cistos e pâncreas ectópico.

Para lesões suspeitas de serem malignas ou quando a endoscopia convencional combinada com EUS não consegue avaliar as lesões benignas ou malignas, pode ser usada a aspiração/biópsia por agulha fina guiada por EUS (ultrassonografia endoscópica guiada por agulha fina).Aspiração/biópsia de agulha, EUS-FNA/FNB), biópsia de incisão da mucosa (biópsia assistida por incisão da mucosa, MIAB), etc., realizam biópsias para avaliação patológica pré-operatória. Considerando as limitações da EUS-FNA e o impacto subsequente na ressecção endoscópica, para aqueles elegíveis para cirurgia endoscópica, com a premissa de garantir que o tumor possa ser completamente ressecado, unidades com tecnologia de tratamento endoscópico madura podem ser tratadas por endoscopistas experientes. O endoscopista realiza a ressecção endoscópica diretamente, sem obter diagnóstico patológico pré-operatório.

Qualquer método de obtenção de espécimes patológicos antes da cirurgia é invasivo e danificará a mucosa ou causará adesão ao tecido submucoso, aumentando assim a dificuldade da cirurgia e possivelmente aumentando os riscos de sangramento, desempenhoração e disseminação tumoral. Portanto, a biópsia pré-operatória não é necessariamente necessária. Necessária, especialmente para SMTs que podem ser diagnosticados por endoscopia convencional combinada com USE, como lipomas, cistos e pâncreas ectópico, não é necessária coleta de amostra de tecido.

2. Tratamento endoscópico SMTnt

(1)Princípios de tratamento

Lesões sem metástase linfonodal ou com risco muito baixo de metástase linfonodal, que podem ser completamente ressecadas por meio de técnicas endoscópicas e que apresentam baixo risco de resíduos e recorrência, são adequadas para ressecção endoscópica, se necessário tratamento. A remoção completa do tumor minimiza a presença de tumor residual e o risco de recorrência.O princípio do tratamento sem tumor deve ser seguido durante a ressecção endoscópica, e a integridade da cápsula do tumor deve ser garantida durante a ressecção.

(2)Indicações

i.Tumores com potencial maligno suspeito por exame pré-operatório ou confirmado por biópsia patológica, especialmente aqueles suspeitos de GIST com uma avaliação pré-operatória de um comprimento do tumor de ≤2cm e um baixo risco de recorrência e metástase, e com a possibilidade de ressecção completa, pode ser ressecado endoscopicamente; para tumores com um diâmetro longo Para suspeita de GIST de baixo risco >2cm, se o linfonodo ou metástase distante tiver sido excluído da avaliação pré-operatória, com a premissa de garantir que o tumor pode ser completamente ressecado, a cirurgia endoscópica pode ser realizada por endoscopistas experientes em uma unidade com tecnologia de tratamento endoscópico madura. ressecção.

ii. SMT sintomático (por exemplo, sangramento, obstrução).

iii.Pacientes cujos tumores são suspeitos de serem benignos por exame pré-operatório ou confirmados por patologia, mas não podem ser acompanhados regularmente ou cujos tumores aumentam em um curto período de tempo durante o período de acompanhamento e que têm um forte desejoe para tratamento endoscópico.

(3)Contraindicações

i. Identificar as lesões que megostássico para linfonodos ou locais distantes.

ii. Para alguns SMT com linfa limpanodeou metástase à distância, é necessária uma biópsia em massa para obter patologia, o que pode ser considerado uma contraindicação relativa.

iii. Após pré-operatório detalhadoavaliação, é determinado que o estado geral é ruim e a cirurgia endoscópica não é possível.

Lesões benignas, como lipoma e pâncreas ectópico, geralmente não causam sintomas como dor, sangramento e obstrução. Quando SA MT se manifesta como erosão, úlcera ou aumenta rapidamente em um curto período de tempo, aumentando a possibilidade de ser uma lesão maligna.

(4)Escolha do método de ressecçãod

Ressecção endoscópica com laço: ParaSMT que é relativamente superficial, projeta-se na cavidade conforme determinado por exames de EUS e TC pré-operatórios e pode ser completamente ressecado de uma só vez com uma alça, a ressecção endoscópica com alça pode ser usada.

Estudos nacionais e estrangeiros comprovam que é seguro e eficaz em SMT superficial <2cm, com risco de sangramento de 4% a 13% e perfuraçãorisco de 2% a 70%.

Escavação endoscópica da submucosa, ESE: Para SMTs com diâmetro longo ≥2 cm ou se exames de imagem pré-operatórios, como EUS e TC, confirmaremquando o tumor se projeta para dentro da cavidade, a ESE é viável para ressecção endoscópica de SMTs críticos.

A ESE segue os hábitos técnicos deDissecção endoscópica da submucosa (ESD) e ressecção endoscópica da mucosa, e rotineiramente utiliza uma incisão circular tipo flip-top ao redor do tumor para remover a mucosa que recobre o SMT e expor completamente o tumor, visando preservar a integridade do tumor, aumentar a radicalidade da cirurgia e reduzir as complicações intraoperatórias. Para tumores ≤ 1,5 cm, uma taxa de ressecção completa de 100% pode ser alcançada.

Ressecção endoscópica de tunelização submucosaíon, STER: Para SMT originário da muscular própria no esôfago, hilo, curvatura menor do corpo gástrico, antro gástrico e reto, que são túneis fáceis de estabelecer, e o diâmetro transverso é ≤ 3,5 cm, STER pode ser o método de tratamento preferido.

STER é uma nova tecnologia desenvolvida com base na esfincterotomia esofágica endoscópica peroral (POEM) e é uma extensão da tecnologia ESDtecnologia. A taxa de ressecção em bloco de STER para tratamento de SMT atinge 84,9% a 97,59%.

Ressecção endoscópica de espessura totalEFTR: pode ser usado para SMT onde é difícil estabelecer um túnel ou onde o diâmetro transverso máximo do tumor é ≥ 3,5 cm e não é adequado para STER. Se o tumor se projetar sob a membrana roxa ou crescer para fora da cavidade, e o tumor estiver firmemente aderido à camada serosa durante a cirurgia e não puder ser separado, ele pode ser usado. EFTR realiza tratamento endoscópico.

Sutura adequada da perfuraçãoA localização do tumor após a EFTR é fundamental para o sucesso da cirurgia. Para avaliar com precisão o risco de recorrência do tumor e reduzir o risco de disseminação, não é recomendado cortar e remover a amostra de tumor ressecada durante a EFTR. Se for necessário remover o tumor em pedaços, a perfuração precisa ser reparada primeiro para reduzir o risco de disseminação e disseminação do tumor. Alguns métodos de sutura incluem: sutura com clipe metálico, sutura com clipe de sucção, técnica de sutura com retalho omental, método de "sutura em bolsa" com corda de náilon combinada com clipe metálico, sistema de fechamento com clipe metálico (clipe sobre o endoscópio, OTSC), sutura OverStitch e outras novas tecnologias para reparar lesões gastrointestinais e lidar com sangramentos, etc.

(5)Complicações pós-operatórias

Sangramento intraoperatório: Sangramento que faz com que a hemoglobina do paciente caia mais de 20 g/L.
Para evitar sangramento intraoperatório maciço,Durante a cirurgia, deve-se realizar injeção submucosa suficiente para expor vasos sanguíneos maiores e facilitar a eletrocoagulação para estancar o sangramento. O sangramento intraoperatório pode ser tratado com diversos bisturis, pinças hemostáticas ou clipes metálicos, além da hemostasia preventiva dos vasos sanguíneos expostos encontrados durante o processo de dissecção.

Sangramento pós-operatório: O sangramento pós-operatório se manifesta por vômitos com sangue, melena ou sangue nas fezes. Em casos graves, pode ocorrer choque hemorrágico. Geralmente, ocorre dentro de 1 semana após a cirurgia, mas também pode ocorrer de 2 a 4 semanas após a cirurgia.

O sangramento pós-operatório está frequentemente relacionado afatores como mau controle da pressão arterial pós-operatória e corrosão dos vasos sanguíneos residuais pelo ácido gástrico. Além disso, o sangramento pós-operatório também está relacionado à localização da doença, sendo mais comum no antro gástrico e no reto baixo.

Perfuração tardia: geralmente se manifesta como distensão abdominal, piora da dor abdominal, sinais de peritonite, febre e o exame de imagem mostra acúmulo de gás ou aumento do acúmulo de gás em comparação ao anterior.

Está principalmente relacionado a fatores como sutura inadequada de feridas, eletrocoagulação excessiva, acordar muito cedo para se movimentar, comer muito cedo, controle inadequado do açúcar no sangue e erosão de feridas pelo ácido gástrico. a. Se a ferida for grande ou profunda ou se a ferida tiver fissurasmudanças semelhantes, o tempo de repouso no leito e o tempo de jejum devem ser adequadamente estendidos e a descompressão gastrointestinal deve ser realizada após a cirurgia (pacientes após cirurgia do trato gastrointestinal inferior devem ter drenagem do canal anal); b. Pacientes diabéticos devem controlar rigorosamente o açúcar no sangue; aqueles com pequenas perfurações e infecções torácicas e abdominais leves devem receber tratamentos como jejum, anti-infecção e supressão ácida; c. Para aqueles com derrame, drenagem torácica fechada e punção abdominal podem ser realizadas. Tubos devem ser colocados para manter a drenagem suave; d. Se a infecção não puder ser localizada após tratamento conservador ou for combinada com infecção toracoabdominal grave, a laparoscopia cirúrgica deve ser realizada o mais rápido possível, e o reparo da perfuração e a drenagem abdominal devem ser realizados.

Complicações relacionadas a gases: incluindo subcutâneasenfisema pulmonar, pneumomediastino, pneumotórax e pneumoperitônio.

Enfisema subcutâneo intraoperatório (mostrado como enfisema na face, pescoço, parede torácica e escroto) e pneumofisema mediastinal (sinchaço da epiglote pode ser encontrado durante a gastroscopia) geralmente não requer tratamento especial, e o enfisema geralmente se resolve sozinho.

Ocorre pneumotórax gravedurante a cirurgia [a pressão das vias aéreas excede 20 mmHg durante a cirurgia

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 <90%, confirmado por radiografia de tórax de emergência à beira do leito], a cirurgia geralmente pode ser continuada após drenagem torácica fechadaidade.

Para pacientes com pneumoperitônio óbvio durante a operação, use uma agulha de pneumoperitônio para perfurar o ponto McFarlandno abdômen inferior direito para esvaziar o ar e deixar a agulha de punção no local até o final da operação e, em seguida, removê-la após confirmar que nenhum gás óbvio foi descarregado.

Fístula gastrointestinal: o fluido digestivo causado pela cirurgia endoscópica flui para o tórax ou cavidade abdominal através de um vazamento.
Fístulas mediastinais esofágicas e fístulas esofagotorácicas são comuns. Assim que ocorrer uma fístula, realize drenagem torácica fechada para manter a fístula.para drenagem suave e fornecer suporte nutricional adequado. Se necessário, clipes metálicos e diversos dispositivos de fechamento podem ser usados, ou todo o revestimento pode ser reciclado. Stents e outros métodos são usados ​​para bloquear ofístula. Casos graves requerem intervenção cirúrgica imediata.

3. Gestão pós-operatória (facompanhamento)

(1) Lesões benignas:Patologia ssugere que lesões benignas como lipoma e leiomioma não exigem acompanhamento regular obrigatório.

(2) SMT sem malignidadepotencial de formiga:Por exemplo, em TNEs retais de 2 cm e GIST de médio e alto risco, o estadiamento completo deve ser realizado e tratamentos adicionais (cirurgia, quimiorradioterapia, terapia direcionada) devem ser fortemente considerados. A formulação do plano deve ser baseada em consulta multidisciplinar e em critérios individuais.

(3) SMT de baixo potencial maligno:Por exemplo, o GIST de baixo risco precisa ser avaliado por EUS ou imagem a cada 6 a 12 meses após o tratamento e, então, tratado de acordo com as instruções clínicas.

(4) SMT com potencial maligno médio e alto:Se a patologia pós-operatória confirmar TNE gástrico tipo 3, TNE colorretal com comprimento > 2 cm e GIST de médio e alto risco, o estadiamento completo deve ser realizado e tratamentos adicionais (cirurgia, quimiorradioterapia, terapia direcionada) devem ser fortemente considerados. (tratar). A formulação do plano deve ser baseada em[sobre nós 0118.docx]consulta multidisciplinar e individual.