Tratamento endoscópico de tumores submucosos do trato digestivo: 3 pontos principais resumidos em um artigo.

Os tumores submucosos (TSM) do trato gastrointestinal são lesões elevadas que se originam da muscular da mucosa, submucosa ou muscular própria, podendo também ser lesões extraluminais. Com o desenvolvimento da tecnologia médica, as opções tradicionais de tratamento cirúrgico têm gradualmente entrado na era do tratamento minimamente invasivo, como a laparotomia.Cirurgia abdominoperineal e cirurgia robótica. No entanto, na prática clínica, observa-se que a cirurgia não é adequada para todos os pacientes. Nos últimos anos, o valor do tratamento endoscópico tem recebido crescente atenção. A versão mais recente do consenso de especialistas chineses sobre diagnóstico e tratamento endoscópico de tumores submucosos foi publicada. Este artigo abordará brevemente o conhecimento relevante sobre o assunto.

1.Característica epidêmica SMTrística

(1) A incidência de SMA temperatura corporal (T) é irregular em várias partes do trato digestivo, sendo o estômago o local mais comum para o tumor submucoso (TSM).

A incidência de váriosA distribuição das lesões no trato digestivo é desigual, sendo as lesões no trato digestivo superior as mais comuns. Destas, 2/3 ocorrem no estômago, seguidas pelo esôfago, duodeno e cólon.

(2)A histopatológicaOs tipos de SMT são complexos, mas a maioria das lesões SMT são benignas, e apenas algumas são malignas.

A.SMT não inclui nada.lesões neoplásicas, como tecido pancreático ectópico e lesões neoplásicas.

B. Entre as lesões neoplásicasOs leiomiomas gastrointestinais, lipomas, adenomas de Brucella, tumores de células da granulosa, schwannomas e tumores glômicos são, em sua maioria, benignos, e menos de 15% podem se apresentar como tumores malignos.

C. Estroma gastrointestinalOs tumores estromais gastrointestinais (GIST) e os tumores neuroendócrinos (NET) em tumores de pequenas células são tumores com certo potencial maligno, mas isso depende do seu tamanho, localização e tipo.

D. A localização do SMT está relacionadaQuanto à classificação patológica: a. Os leiomiomas são um tipo patológico comum de tumor submucoso (TSM) no esôfago, representando de 60% a 80% dos TSM esofágicos, e são mais propensos a ocorrer nos segmentos médio e inferior do esôfago; b. Os tipos patológicos de TSM gástrico são relativamente complexos, incluindo tumores estromais gastrointestinais (GIST), leiomiomas e outros.Entre os tumores submucosos gástricos (TSG), o leiomioma e o pâncreas ectópico são os mais comuns. Entre os TSG gástricos, o GIST é mais comumente encontrado no fundo e corpo do estômago, o leiomioma geralmente se localiza na cárdia e na parte superior do corpo, e o pâncreas ectópico e o pâncreas ectópico são os mais comuns. Os lipomas são mais comuns no antro gástrico; c. Lipomas e cistos são mais comuns nas porções descendente e bulbar do duodeno; d. Nos TSG do trato gastrointestinal inferior, os lipomas predominam no cólon, enquanto os tumores neuroendócrinos (TNE) predominam no reto.

(3) Utilize TC e RM para classificar, tratar e avaliar tumores. Para SMTs com suspeita de malignidade ou tumores grandes (longos)Diâmetro > 2 cm), recomenda-se tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).

Outros métodos de imagem, incluindo tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), também são de grande importância para o diagnóstico de tumores submucosos (TSM). Eles podem mostrar diretamente a localização do tumor, o padrão de crescimento, o tamanho da lesão, a forma, a presença ou ausência de lobulação, a densidade, a homogeneidade, o grau de realce e o contorno da lesão, etc., e podem determinar se há espessamento e qual o seu grau.Mais importante ainda, esses exames de imagem podem detectar se há invasão de estruturas adjacentes à lesão e se há metástase no peritônio, linfonodos e outros órgãos circundantes. Eles são o principal método para classificação clínica, tratamento e avaliação do prognóstico de tumores.

(4)A amostragem de tecido não é recomendadaRecomendado para tumores submucosos benignos que podem ser diagnosticados por endoscopia convencional combinada com ultrassonografia endoscópica (EUS), como lipomas, cistos e pâncreas ectópico.

Para lesões suspeitas de malignidade ou quando a endoscopia convencional combinada com ecoendoscopia (EUS) não consegue avaliar se as lesões são benignas ou malignas, pode-se utilizar a punção aspirativa/biópsia por agulha fina guiada por ecoendoscopia (PAAF/biópsia por agulha fina guiada por ecoendoscopia).A punção aspirativa com agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS-FNA/FNB), a biópsia por incisão da mucosa (biópsia assistida por incisão da mucosa, MIAB), etc., são utilizadas para a coleta de amostras para avaliação patológica pré-operatória. Considerando as limitações da EUS-FNA e o consequente impacto na ressecção endoscópica, para pacientes elegíveis para cirurgia endoscópica, desde que o tumor possa ser completamente ressecado, unidades com tecnologia endoscópica consolidada podem realizar o procedimento com endoscopista experiente, sem a necessidade de diagnóstico patológico pré-operatório.

Qualquer método de obtenção de amostras patológicas antes da cirurgia é invasivo e pode danificar a mucosa ou causar aderência ao tecido submucoso, aumentando assim a dificuldade da cirurgia e possivelmente os riscos de sangramento, perfuração e outras complicações.razão e disseminação tumoral. Portanto, a biópsia pré-operatória não é necessariamente necessária. Necessária, especialmente para tumores submucosos que podem ser diagnosticados por endoscopia convencional combinada com ecoendoscopia, como lipomas, cistos e pâncreas ectópico, não é necessária amostragem de tecido.

2. Tratamento endoscópico SMTnt

(1)Princípios de tratamento

Lesões sem metástase linfonodal ou com risco muito baixo de metástase linfonodal, que podem ser completamente ressecadas por técnicas endoscópicas e que apresentam baixo risco de tumor residual e recidiva, são indicadas para ressecção endoscópica caso o tratamento seja necessário. A remoção completa do tumor minimiza o tumor residual e o risco de recidiva.O princípio do tratamento livre de tumor deve ser seguido durante a ressecção endoscópica, e a integridade da cápsula tumoral deve ser assegurada durante o procedimento.

(2) Indicações

i. Tumores com potencial maligno suspeitos no exame pré-operatório ou confirmados por biópsia, especialmente aqueles suspeitos de serem gastrointestinais.Tumores estromais gastrointestinais (GIST) com avaliação pré-operatória de comprimento tumoral ≤ 2 cm e baixo risco de recorrência e metástase, e com possibilidade de ressecção completa, podem ser ressecados endoscopicamente; para tumores com diâmetro maior que 2 cm, se houver suspeita de metástase linfonodal ou à distância na avaliação pré-operatória, e desde que se assegure a ressecção completa do tumor, a cirurgia endoscópica pode ser realizada por endoscopistas experientes em uma unidade com tecnologia consolidada para tratamento endoscópico.

ii. SMT sintomática (ex.: sangramento, obstrução).

iii. Pacientes cujos tumores são suspeitos de serem benignos pelo exame pré-operatório ou confirmados pela patologia, mas que não podem ser acompanhados regularmente ou cujos tumores aumentam de tamanho em um curto período de tempo durante o acompanhamento e que têm um forte desejo de tratamento.e para tratamento endoscópico.

(3) Contraindicações

i. Identifique as lesões que me afetam.disseminado para gânglios linfáticos ou locais distantes.

ii. Para alguns SMT com linfonodos clarosnodeou metástase à distância, a biópsia em massa é necessária para obter material patológico, o que pode ser considerado uma contraindicação relativa.

iii. Após avaliação pré-operatória detalhadaApós avaliação, constatou-se que o estado geral do paciente é precário e a cirurgia endoscópica não é possível.

Lesões benignas, como lipoma e pâncreas ectópico, geralmente não causam sintomas como dor, sangramento e obstrução. Quando SQuando a MT se manifesta como erosão, úlcera ou aumento rápido em um curto período de tempo, aumenta a possibilidade de ser uma lesão maligna.

(4) Escolha do método de ressecçãod

Ressecção endoscópica com alça: ParaSe o tumor submucoso (SMT) for relativamente superficial, se projetar para dentro da cavidade, conforme determinado por exames pré-operatórios de ultrassonografia endoscópica (EUS) e tomografia computadorizada (TC), e puder ser completamente ressecado de uma só vez com uma alça, a ressecção endoscópica com alça pode ser utilizada.

Estudos nacionais e internacionais confirmaram que é seguro e eficaz em tumores submucosos superficiais (<2 cm), com risco de sangramento de 4% a 13% e de perfuração.risco de 2% a 70%.

Escavação endoscópica da submucosa (ESE): Para tumores submucosos com diâmetro longo ≥ 2 cm ou se exames de imagem pré-operatórios, como ecoendoscopia (EUS) e tomografia computadorizada (TC), confirmarem o diagnóstico.Quando o tumor se projeta para dentro da cavidade, a ESE é viável para a ressecção endoscópica em manga de SMTs críticos.

A ESE segue os hábitos técnicos deA dissecção endoscópica da submucosa (ESD) e a ressecção endoscópica da mucosa (EMR) são técnicas frequentemente utilizadas, e uma incisão circular em forma de "V" ao redor do tumor é empregada rotineiramente para remover a mucosa que recobre o tumor submucoso (TSM) e expô-lo completamente. O objetivo é preservar a integridade do tumor, aumentar a radicalidade da cirurgia e reduzir as complicações intraoperatórias. Para tumores ≤ 1,5 cm, uma taxa de ressecção completa de 100% pode ser alcançada.

Ressecção endoscópica por tunelização submucosaSTER: Para tumores submucosos (SMT) originários da muscular própria do esôfago, hilo, pequena curvatura do corpo gástrico, antro gástrico e reto, nos quais é fácil estabelecer túneis, e cujo diâmetro transversal é ≤ 3,5 cm, a técnica STER pode ser o método de tratamento preferencial.

A STER é uma nova tecnologia desenvolvida com base na esfincterotomia endoscópica peroral do esôfago (POEM) e é uma extensão da técnica de dissecção endoscópica da submucosa (ESD).Natologia. A taxa de ressecção em bloco da STER para o tratamento de SMT atinge de 84,9% a 97,59%.

Ressecção endoscópica de espessura totalEFTR: Pode ser utilizado para tumores submucosos (SMT) onde é difícil estabelecer um túnel ou onde o diâmetro transversal máximo do tumor é ≥ 3,5 cm e não é adequado para STER. Pode ser utilizado se o tumor se projetar sob a membrana púrpura ou crescer para fora da cavidade, e se o tumor estiver fortemente aderido à serosa durante a cirurgia e não puder ser separado, o EFTR pode ser utilizado. O tratamento endoscópico é realizado por EFTR.

Sutura adequada da perfuraçãoA localização da lesão após a EFTR é crucial para o sucesso do procedimento. Para avaliar com precisão o risco de recorrência tumoral e reduzir o risco de disseminação do tumor, não é recomendável cortar e remover a peça cirúrgica ressecada durante a EFTR. Caso seja necessário remover o tumor em fragmentos, a perfuração deve ser reparada previamente para minimizar o risco de disseminação tumoral. Algumas técnicas de sutura incluem: sutura com clipe metálico, sutura com clipe de sucção, técnica de sutura com retalho omental, técnica de sutura em "bolsa" com fio de náilon combinado a clipe metálico, sistema de fechamento com clipe metálico (clipe sobre o endoscópio, OTSC), sutura OverStitch e outras tecnologias inovadoras para reparo de lesões gastrointestinais e controle de sangramentos, entre outras.

(5)Complicações pós-operatórias

Hemorragia intraoperatória: Sangramento que causa uma queda na hemoglobina do paciente superior a 20 g/L.
Para evitar hemorragias intraoperatórias maciças,Durante a cirurgia, deve-se realizar uma injeção submucosa suficiente para expor os vasos sanguíneos maiores e facilitar a eletrocoagulação para estancar o sangramento. O sangramento intraoperatório pode ser tratado com diversos tipos de bisturis, pinças hemostáticas ou clipes metálicos, além da hemostasia preventiva dos vasos sanguíneos expostos durante a dissecção.

Sangramento pós-operatório: O sangramento pós-operatório manifesta-se como vômito com sangue, melena ou sangue nas fezes. Em casos graves, pode ocorrer choque hemorrágico. Geralmente ocorre na primeira semana após a cirurgia, mas também pode ocorrer de duas a quatro semanas após o procedimento.

O sangramento pós-operatório está frequentemente relacionado aFatores como o controle inadequado da pressão arterial pós-operatória e a corrosão dos vasos sanguíneos residuais pelo ácido gástrico também contribuem para o sangramento pós-operatório. Além disso, o sangramento pós-operatório está relacionado à localização da doença, sendo mais comum no antro gástrico e no reto inferior.

Perfuração tardia: geralmente se manifesta como distensão abdominal, piora da dor abdominal, sinais de peritonite, febre, e exames de imagem mostram acúmulo de gás ou aumento do acúmulo de gás em comparação com o período anterior.

Está principalmente relacionado a fatores como sutura inadequada de feridas, eletrocoagulação excessiva, levantar-se muito cedo para se movimentar, comer muito cedo, controle inadequado da glicemia e erosão das feridas pelo ácido gástrico. a. Se a ferida for grande ou profunda, ou se a ferida apresentar fissuras,a. Em casos de alterações semelhantes às observadas, o tempo de repouso no leito e o período de jejum devem ser adequadamente prolongados, e a descompressão gastrointestinal deve ser realizada após a cirurgia (pacientes submetidos a cirurgia do trato gastrointestinal inferior devem ter drenagem do canal anal); b. Pacientes diabéticos devem controlar rigorosamente a glicemia; aqueles com pequenas perfurações e infecções torácicas e abdominais leves devem receber tratamentos como jejum, anti-infecciosos e supressão ácida; c. Para aqueles com derrame pleural, pode-se realizar drenagem torácica fechada e punção abdominal. Devem ser inseridos drenos para manter a drenagem adequada; d. Se a infecção não puder ser localizada após tratamento conservador ou estiver associada a infecção toracoabdominal grave, a laparoscopia cirúrgica deve ser realizada o mais breve possível, com reparo da perfuração e drenagem abdominal.

Complicações relacionadas a gases: incluindo subcutâneasenfisema neoplásico, pneumomediastino, pneumotórax e pneumoperitônio.

Enfisema subcutâneo intraoperatório (manifestado como enfisema na face, pescoço, parede torácica e escroto) e pneumofisema mediastinal (sO inchaço da epiglote (que pode ser detectado durante a gastroscopia) geralmente não requer tratamento especial e o enfisema geralmente se resolve espontaneamente.

O pneumotórax grave ocorredurante a cirurgia [a pressão nas vias aéreas excede 20 mmHg durante a cirurgia]

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, confirmado por radiografia de tórax de emergência à beira do leito], a cirurgia geralmente pode ser continuada após a drenagem torácica fechada.imagem.

Em pacientes com pneumoperitônio evidente durante a cirurgia, utilize uma agulha de pneumoperitônio para puncionar o ponto de McFarland.Na parte inferior direita do abdômen, para esvaziar o ar, e deixe a agulha de punção no local até o final da operação, removendo-a somente após confirmar que não há mais liberação visível de gás.

Fístula gastrointestinal: O fluido digestivo resultante de uma cirurgia endoscópica flui para a cavidade torácica ou abdominal através de um orifício.
Fístulas esofágicas mediastinais e fístulas esofagotorácicas são comuns. Uma vez que uma fístula ocorre, realize drenagem torácica fechada para manter a área afetada.com drenagem adequada e suporte nutricional apropriado. Se necessário, podem ser utilizados clipes metálicos e diversos dispositivos de fechamento, ou toda a cobertura pode ser reciclada. Stents e outros métodos são usados ​​para bloquear o fluxo sanguíneo.fístula. Casos graves requerem intervenção cirúrgica imediata.

3. Manejo pós-operatório (facompanhamento)

(1) Lesões benignas:Patologia sSugere-se que lesões benignas, como lipomas e leiomiomas, não requerem acompanhamento regular obrigatório.

(2) SMT sem malignidadepotencial das formigas:Por exemplo, em casos de tumores neuroendócrinos (TNE) retais de 2 cm e tumores estromais gastrointestinais (GIST) de risco médio e alto, o estadiamento completo deve ser realizado e tratamentos adicionais (cirurgia, quimiorradioterapia, terapia-alvo) devem ser fortemente considerados. A formulação do plano de tratamento deve ser baseada em consulta multidisciplinar e individualizada.

(3) SMT com baixo potencial maligno:Por exemplo, o GIST de baixo risco precisa ser avaliado por EUS ou exames de imagem a cada 6 a 12 meses após o tratamento e, em seguida, tratado de acordo com as instruções clínicas.

(4) SMT com potencial maligno médio e alto:Se a patologia pós-operatória confirmar tumor neuroendócrino gástrico tipo 3, tumor neuroendócrino colorretal com comprimento >2 cm e tumor estromal gastrointestinal (GIST) de risco médio e alto, o estadiamento completo deve ser realizado e tratamentos adicionais (cirurgia, quimiorradioterapia, terapia-alvo) devem ser fortemente considerados. A formulação do plano de tratamento deve ser baseada em...[sobre nós 0118.docx]consulta multidisciplinar e em base individual.