Tratamento endoscópico de tumores submucosos do trato digestivo: 3 pontos principais resumidos em um artigo

Os tumores submucosos (SMT) do trato gastrointestinal são lesões elevadas originárias da mucosa muscular, submucosa ou musculares e também podem ser lesões extraluminais. Com o desenvolvimento da tecnologia médica, as opções tradicionais de tratamento cirúrgico entraram gradualmente na era do tratamento minimamente invasivo, como LCirurgia Aparoscópica e Cirurgia Robótica. No entanto, na prática clínica, pode -se descobrir que a "cirurgia" não é adequada para todos os pacientes. Nos últimos anos, o valor do tratamento endoscópico recebeu gradualmente a atenção. A versão mais recente do consenso de especialista chinês sobre diagnóstico endoscópico e tratamento da SMT foi lançado. Este artigo aprenderá brevemente o conhecimento relevante.

1.SMT Characte epidêmicorística

(1) a incidência de SMT é desigual em várias partes do trato digestivo, e o estômago é o local mais comum para SMT.

A incidência de VariouAs partes do trato digestivo são desiguais, com o trato digestivo superior sendo mais comum. Destes, 2/3 ocorrem no estômago, seguidos pelo esôfago, duodeno e cólon.

(2) o histopatological Tipos de SMT são complexos, mas a maioria das SMT são lesões benignas e apenas alguns são malignos.

A.smt inclui nãoLesões N-Neoplásicas, como tecido pancreático ectópico e lesões neoplásicas.

B.Sowning the Neoplastic LesionS, liiomiomas gastrointestinais, lipomas, adenomas de Brucella, tumores de células granulosa, schwannomas e tumores de glomus são principalmente benignos e menos de 15% podem aparecer como tecidos aprender mal.

C. estroma GastrointestinalOs tumores L (GIST) e os tumores neuroendócrinos (líquidos) em SMT são tumores com certos potenciais malignos, mas isso depende de seu tamanho, localização e tipo.

D. A localização do SMT está relacionadapara a classificação patológica: a. Os leiomiomas são um tipo patológico comum de SMT no esôfago, representando 60% a 80% das SMTs de esôfago e é mais provável que ocorra nos segmentos médio e inferior do esôfago; B. Os tipos patológicos de SMT gástrica são relativamente complexos, com GIST, LeiomyoMA e pâncreas ectópico são os mais comuns. Entre a SMT gástrica, a GIST é mais comumente encontrada no fundo e no corpo do estômago, o leiomioma geralmente está localizado na parte de Cardia e na parte superior do corpo, e o pâncreas ectópico e o pâncreas ectópico são mais comuns. Os lipomas são mais comuns no antro gástrico; c. Lipomas e cistos são mais comuns nas partes descendentes e bulbosas do duodeno; d. No SMT do trato gastrointestinal inferior, os lipomas são predominantes no cólon, enquanto as redes são predominantes no reto.

(3) Use a TC e a ressonância magnética para classificar, tratar e avaliar tumores. Para SMTs que suspeitam de ser potencialmente malignos ou terem grandes tumores (longosDiâmetro> 2 cm), CT e RM são recomendados.

Outros métodos de imagem, incluindo TC e RM, também são de grande significado para o diagnóstico de SMT. Eles podem exibir diretamente a localização da ocorrência tumoral, padrão de crescimento, tamanho da lesão, forma, presença ou ausência de lobulação, densidade, homogeneidade, grau de aprimoramento e contorno de limites etc., e pode descobrir se o grau de espessuraenjucando a parede gastrointestinal. Mais importante ainda, esses exames de imagem podem detectar se há invasão de estruturas adjacentes da lesão e se há metástases no peritônio circundante, linfonodos e outros órgãos. Eles são o principal método para classificação clínica, tratamento e avaliação de prognóstico de tumores.

(4) A amostragem de tecido não é reconhMMEND para SMTs benignos que podem ser diagnosticados pela endoscopia convencional combinada com EUS, como lipomas, cistos e pâncreas ectópica.

Para lesões suspeitas de ser malignas ou quando a endoscopia convencional combinada com a EUS não pode avaliar as lesões benignas ou malignas, pode ser usada aspiração/biópsia de agulha fina guiada por EUS (Uussonografia Endoscópica Guiada por Fine NAspiração de Eedle/Biópsia, EUS-FNA/FNB), Biópsia da Incisão da Mucosa (biópsia assistida por mucosal, MIAB), etc. Realize amostragem de biópsia para avaliação patológica pré-operatória. Tendo em vista as limitações do EUS-FNA e o impacto subsequente na ressecção endoscópica, para aqueles que são elegíveis para cirurgia endoscópica, na premissa de garantir que o tumor possa ser completamente ressecado, as unidades com tecnologia endoscópica madura podem ser tratadas pelo diagnóstico e endoscopista executado diretamente, sem a obtenção de diagnóstico patológico pré-operatório.

Qualquer método de obtenção de amostras patológicas antes da cirurgia é invasivo e danificará a mucosa ou causará adesão ao tecido submucoso, aumentando assim a dificuldade da cirurgia e possivelmente aumentando os riscos de sangramento, PerfOração e disseminação do tumor. Portanto, a biópsia pré -operatória não é necessariamente necessária. Necessário, especialmente para SMTs que podem ser diagnosticados pela endoscopia convencional combinada com EUS, como lipomas, cistos e pâncreas ectópica, não é necessária amostragem de tecido.

2.SMT TRATTME ENDOSCOPOnt

(1) Princípios de tratamento

As lesões que não possuem metástase linfonodal ou risco muito baixo de metástase linfonodal podem ser completamente ressecadas usando técnicas endoscópicas e ter um baixo risco de residual e recorrência são adequadas para ressecção endoscópica se for necessário o tratamento. A remoção completa do tumor minimiza o tumor residual e o risco de recorrência. OO princípio do tratamento livre de tumor deve ser seguido durante a ressecção endoscópica, e a integridade da cápsula do tumor deve ser garantida durante a ressecção.

(2) indicações

I.Tumors com potencial maligno suspeito por exame pré -operatório ou confirmado pela patologia da biópsia, especialmente aqueles suspeitos de GIST com uma avaliação pré -operatória de um comprimento do tumor de ≤2 cm e um baixo risco de recorrência e metástase, e com a possibilidade de ressecção completa, pode ser ressecado endoscopicamente; Para tumores com um diâmetro longo para suspeita de GIST de baixo risco> 2cm, se o linfonodo ou metástase distante tiver sido excluída da avaliação pré-operatória, na premissa de garantir que o tumor possa ser completamente ressecado, a cirurgia endoscópica pode ser realizada por endoscopistas experientes em uma unidade com tecnologia de tratamento endoscópico maduro. ressecção.

ii. Sintomático (por exemplo, sangramento, obstrução) SMT.

iii.Patientes cujos tumores são suspeitos de serem benignos por exame pré-operatório ou confirmados por patologia, mas não podem ser acompanhados regularmente ou cujos tumores aumentam dentro de um curto período de tempo durante o período de acompanhamento e que têm um forte desejamentoe para tratamento endoscópico.

(3) contra -indicações

eu. Identifique as lesões que me têmProtegido a linfonodos ou locais distantes.

ii. Para algum SMT com linfonia transparentenodeou metástase distante, a biópsia em massa é necessária para obter patologia, que pode ser considerada uma contra -indicação relativa.

iii. Após pré -operatório detalhadoAvaliação, é determinado que a condição geral é fraca e a cirurgia endoscópica não é possível.

Lesões benignas, como lipoma e pâncreas ectópica, geralmente não causam sintomas como dor, sangramento e obstrução. Quando sO MT se manifesta como erosão, úlcera ou aumenta rapidamente em um curto período de tempo, a possibilidade de ser uma lesão maligna aumenta.

(4) Escolha do meto de ressecçãod

Ressecção endoscópica da armadilha: paraSMT que é relativamente superficial, se projeta na cavidade, conforme determinado por exames de EUS e TC pré -operatórios, e pode ser completamente ressecado ao mesmo tempo com uma armadilha, a ressecção endoscópica da armadilha pode ser usada.

Estudos nacionais e estrangeiros confirmaram que é seguro e eficaz em SMT superficial <2cm, com um risco de sangramento de 4% a 13% e uma perfuraçãorisco de 2% a 70%.

Escavação submucosa endoscópica, ESE: para SMTs com um diâmetro longo ≥2 cm ou se exames de imagem pré -operatória, como EUS e CT, confirmarNo tumor se projeta na cavidade, a ESE é viável para a ressecção endoscópica da manga de SMTs críticos.

ESE segue os hábitos técnicos deDissecção submucosa endoscópica (ESD) e ressecção endoscópica da mucosa, e rotineiramente usa uma incisão circular "flip-top" ao redor do tumor para remover a mucosa que cobre o SMT e exponha completamente o tumor. , para alcançar o objetivo de preservar a integridade do tumor, melhorar o radicalismo da cirurgia e reduzir as complicações intraoperatórias. Para tumores ≤1,5 ​​cm, uma taxa de ressecção completa de 100% pode ser alcançada.

Ressecção endoscópica de tunelamento submucosoIon, STER: Para SMT originário da Muscularis Propria no esôfago, hilo, menor curvatura do corpo gástrico, antro gástrico e reto, que são fáceis de estabelecer túneis e o diâmetro transversal é ≤ 3,5 cm, o STER pode ser o método de tratamento preferido.

O STER é uma nova tecnologia desenvolvida com base na esfincterotomia esofágica endoscópica peral (poema) e é uma extensão da tecnologia ESDnologia. A taxa de ressecção do Bloc do SMT para o tratamento com SMT atinge 84,9% a 97,59%.

Resseção endoscópica de espessura totalION, EFTR: Pode ser usado para SMT, onde é difícil estabelecer um túnel ou onde o diâmetro transversal máximo do tumor é ≥3,5 cm e não é adequado para o STER. Se o tumor se projetar sob a membrana roxa ou crescer para fora da parte da cavidade, e o tumor for considerado fortemente aderente à camada serosa durante a cirurgia e não puder ser separado, ela pode ser usada. O EFTR realiza tratamento endoscópico.

Sutura adequada da perfuraçãoO site após o EFTR é a chave para o sucesso do EFTR. Para avaliar com precisão o risco de recorrência do tumor e reduzir o risco de disseminação do tumor, não é recomendável cortar e remover a amostra de tumor ressecada durante o EFTR. Se for necessário remover o tumor em pedaços, a perfuração precisa ser reparada primeiro para reduzir o risco de semeadura e espalhamento do tumor. Alguns métodos de suturação incluem: sutura de clipe de metal, sutura de clipe de sucção, técnica de sutura de adesivo omental, método "sutura de bolsa de bolsa" de corda de nylon combinada com clipe de metal, sistema de fechamento de metal com base de metal (clipe de escopo, oturi-suture e outras tecnologias para reparos.

(5) Complicações pós -operatórias

Sangramento intraoperatório: sangramento que faz com que a hemoglobina do paciente caia mais de 20 g/L.
Para evitar sangramento intraoperatório maciço,A injeção submucosa suficiente deve ser realizada durante a operação para expor vasos sanguíneos maiores e facilitar a eletrocoagulação para interromper o sangramento. O sangramento intraoperatório pode ser tratado com várias facas de incisão, fórceps hemostáticos ou clipes de metal e hemostasia preventiva de vasos sanguíneos expostos encontrados durante o processo de dissecção.

O sangramento pós -operatório: O sangramento pós -operatório se manifesta como vômito de sangue, melena ou sangue nas fezes. Em casos graves, podem ocorrer choque hemorrágico. Isso ocorre principalmente dentro de 1 semana após a cirurgia, mas também pode ocorrer 2 a 4 semanas após a cirurgia.

O sangramento pós -operatório é frequentemente relacionado aFatores como o controle da pressão arterial pós -operatória ruim e a corrosão dos vasos sanguíneos residuais por ácido gástrico. Além disso, o sangramento pós -operatório também está relacionado à localização da doença e é mais comum no antro gástrico e no baixo reto.

A perfuração tardia: geralmente se manifesta como distensão abdominal, piora da dor abdominal, sinais de peritonite, febre e exame de imagem mostra acumulação de gás ou aumento do acúmulo de gás em comparação com antes.

Está principalmente relacionado a fatores como baixa suturação de feridas, eletrocoagulação excessiva, levantando -se muito cedo para se movimentar, comendo muito conde, controle de açúcar no sangue e erosão de feridas pelo ácido gástrico. um. Se a ferida for grande ou profunda ou a ferida tem fisAlterações seguras, o tempo de descanso do leito e o tempo de jejum devem ser apropriadamente estendidos e a descompressão gastrointestinal deve ser realizada após a cirurgia (pacientes após a menor cirurgia do trato gastrointestinal inferior devem ter drenagem do canal anal); b. Pacientes diabéticos devem controlar estritamente o açúcar no sangue; Aqueles com pequenas perfurações e infecções torácicas e abdominais leves devem receber tratamentos como jejum, anti-infecção e supressão ácida; c. Para aqueles com derrame, a drenagem torácica fechada e a punção abdominal podem ser realizados tubos para manter a drenagem suave; d. Se a infecção não puder ser localizada após o tratamento conservador ou for combinada com infecção toracoabdominal grave, a laparoscopia cirúrgica deve ser realizada o mais rápido possível, e o reparo da perfuração e a drenagem abdominal devem ser realizadas.

Complicações relacionadas a gás: incluindo subcutaNeous Enfisema, pneumomediastino, pneumotórax e pneumoperitônio.

Enfisema subcutâneo intraoperatório (mostrado como enfisema no rosto, pescoço, parede torácica e escroto) e pneumofisema mediastinal (SO poço da epiglote pode ser encontrado durante a gastroscopia) geralmente não requer tratamento especial, e o enfisema geralmente resolverá por conta própria.

Pneumotórax grave ocorreCirurgia de uso [A pressão das vias aéreas excede 20 mmHg durante a cirurgia

(1mmHg = 0,133kpa), SPO2 <90%, confirmado por radiografia de emergência no peito], a cirurgia pode ser continuada após o DRA de peito fechado DRAImage.

Para pacientes com pneumoperitônio óbvio durante a operação, use uma agulha pneumoperitona para perfurar o McFarland PointNo abdome inferior direito para desviar o ar e deixar a agulha da punção no lugar até o final da operação e removê -la após confirmar que nenhum gás óbvio é descarregado.

Fístula gastrointestinal: O líquido digestivo causado por cirurgia endoscópica flui no tórax ou na cavidade abdominal através de um vazamento.
As fístulas mediastinais esofágicas e as fístulas esofagotorácicas são comuns. Depois que ocorre uma fístula, execute a drenagem fechada na tórax para a manutençãona drenagem suave e fornece suporte nutricional adequado. Se necessário, clipes de metal e vários dispositivos de fechamento podem ser usados, ou a cobertura completa pode ser reciclada. Stents e outros métodos são usados ​​para bloquear ofístula. Casos graves requerem intervenção cirúrgica imediata.

3. Gestão Postperativa (fsiga-up)

(1) lesões benignas:Patologia sOs uggests que lesões benignas, como lipoma e leiomioma, não requerem acompanhamento regular obrigatório.

(2) SMT sem malignpotencial de formiga:Por exemplo, as redes retais de 2 cm e a GIST de médio e alto risco, estadiamento completo, devem ser realizadas e tratamentos adicionais (cirurgia, quimiorradioterapia, terapia direcionada) devem ser fortemente considerados. tratar). A formulação do plano deve se basear em consulta multidisciplinar e individualmente.

(3) baixo potencial maligno SMT:Por exemplo, a GIST de baixo risco precisa ser avaliada por EUS ou imagem a cada 6 a 12 meses após o tratamento e depois tratada de acordo com as instruções clínicas.

(4) SMT com potencial maligno médio e alto:Se a patologia pós-operatória confirmar a rede gástrica tipo 3, a rede colorretal com comprimento> 2cm e a essência de médio e alto risco, estadiamento completo, deve ser realizado e tratamentos adicionais (cirurgia, quimioradioterapia, terapia direcionada) devem ser fortemente considerados. tratar). A formulação do plano deve ser baseada em[Sobre nós 0118.docx] Consulta multidisciplinar e individualmente.