Tratamento endoscópico de tumores submucosos do trato digestivo: 3 pontos principais resumidos em um artigo

Os tumores submucosos (SMT) do trato gastrointestinal são lesões elevadas originadas da muscular da mucosa, da submucosa ou da muscular própria, podendo também ser lesões extraluminais.Com o desenvolvimento da tecnologia médica, as opções tradicionais de tratamento cirúrgico entraram gradualmente na era do tratamento minimamente invasivo, como lcirurgia aparoscópica e cirurgia robótica.Porém, na prática clínica, verifica-se que a “cirurgia” não é adequada para todos os pacientes.Nos últimos anos, o valor do tratamento endoscópico tem recebido gradualmente atenção.A versão mais recente do consenso de especialistas chineses sobre diagnóstico e tratamento endoscópico de SMT foi lançada.Este artigo aprenderá brevemente o conhecimento relevante.

1. Caráter epidêmico de SMTrística

(1) A incidência de SMT é irregular em várias partes do trato digestivo e o estômago é o local mais comum para SMT.

A incidência de váriosAs partes do trato digestivo são irregulares, sendo o trato digestivo superior mais comum.Destes, 2/3 ocorrem no estômago, seguido pelo esôfago, duodeno e cólon.

(2)A histopatologiaOs tipos de SMT são complexos, mas a maioria dos SMT são lesões benignas e apenas algumas são malignas.

A.SMT não incluilesões n-neoplásicas, como tecido pancreático ectópico e lesões neoplásicas.

B.Entre a lesão neoplásicas, leiomiomas gastrointestinais, lipomas, adenomas de Brucella, tumores de células da granulosa, schwannomas e tumores glômicos são em sua maioria benignos e menos de 15% podem aparecer como tecido Aprenda o mal.

C. Estroma gastrointestinall tumores (GIST) e tumores neuroendócrinos (NET) em SMT são tumores com certo potencial maligno, mas isso depende de seu tamanho, localização e tipo.

D. A localização do SMT está relacionadapara a classificação patológica: a.Os leiomiomas são um tipo patológico comum de SMT no esôfago, representando 60% a 80% dos SMT esofágicos, e são mais prováveis ​​de ocorrer nos segmentos médio e inferior do esôfago;b.Os tipos patológicos de SMT gástrico são relativamente complexos, com GIST, leiomyoma e pâncreas ectópico são os mais comuns.Entre o SMT gástrico, o GIST é mais comumente encontrado no fundo e no corpo do estômago, o leiomioma geralmente está localizado na cárdia e na parte superior do corpo, e o pâncreas ectópico e o pâncreas ectópico são mais comuns.Os lipomas são mais comuns no antro gástrico;c.Lipomas e cistos são mais comuns nas partes descendentes e bulbosas do duodeno;d.Na SMT do trato gastrointestinal inferior, os lipomas são predominantes no cólon, enquanto os TNEs são predominantes no reto.

(3) Use tomografia computadorizada e ressonância magnética para classificar, tratar e avaliar tumores.Para SMTs suspeitos de serem potencialmente malignos ou com tumores grandes (longosdiâmetro > 2 cm), são recomendadas tomografia computadorizada e ressonância magnética.

Outros métodos de imagem, incluindo tomografia computadorizada e ressonância magnética, também são de grande importância para o diagnóstico de SMT.Eles podem exibir diretamente a localização da ocorrência do tumor, padrão de crescimento, tamanho da lesão, formato, presença ou ausência de lobulação, densidade, homogeneidade, grau de realce e contorno do limite, etc., e podem descobrir se e o grau de espessuraMais importante ainda, esses exames de imagem podem detectar se há invasão de estruturas adjacentes da lesão e se há metástase no peritônio circundante, linfonodos e outros órgãos.São o principal método de classificação clínica, tratamento e avaliação prognóstica de tumores.

(4) A amostragem de tecido não é recorecomendado para SMTs benignos que podem ser diagnosticados por endoscopia convencional combinada com EUS, como lipomas, cistos e pâncreas ectópico.

Para lesões suspeitas de serem malignas ou quando a endoscopia convencional combinada com EUS não consegue avaliar as lesões benignas ou malignas, a aspiração/biópsia com agulha fina guiada por EUS pode ser usada(ultrassonografia endoscópica guiada por ultrassonografia fina naspiração/biópsia de agulha, EUS-FNA/FNB), biópsia de incisão mucosa (biópsia assistida por incisão mucosa, MIAB), etc. realizar amostragem de biópsia para avaliação patológica pré-operatória.Tendo em vista as limitações da EUS-FNA e o subsequente impacto na ressecção endoscópica, para aqueles que são elegíveis para cirurgia endoscópica, com a premissa de garantir que o tumor possa ser completamente ressecado, unidades com tecnologia madura de tratamento endoscópico podem ser tratadas por profissionais experientes O endoscopista realiza a ressecção endoscópica diretamente, sem obter diagnóstico patológico pré-operatório.

Qualquer método de obtenção de amostras patológicas antes da cirurgia é invasivo e danificará a mucosa ou causará adesão ao tecido submucoso, aumentando assim a dificuldade da cirurgia e possivelmente aumentando os riscos de sangramento.ração e disseminação tumoral.Portanto, a biópsia pré-operatória não é necessariamente necessária.Necessário, especialmente para SMTs que podem ser diagnosticados por endoscopia convencional combinada com EUS, como lipomas, cistos e pâncreas ectópico, nenhuma amostragem de tecido é necessária.

2. Tratamento endoscópico SMTnt

(1)Princípios de tratamento

Lesões que não apresentam metástase linfonodal ou risco muito baixo de metástase linfonodal, podem ser completamente ressecadas usando técnicas endoscópicas e têm baixo risco de resíduo e recorrência são adequadas para ressecção endoscópica se o tratamento for necessário.A remoção completa do tumor minimiza o tumor residual e o risco de recorrência.OO princípio do tratamento livre de tumor deve ser seguido durante a ressecção endoscópica, e a integridade da cápsula tumoral deve ser garantida durante a ressecção.

(2) Indicações

i.Tumores com potencial maligno suspeitos por exame pré-operatório ou confirmados por biópsia patológica, especialmente aqueles suspeitos de GIST com avaliação pré-operatória de comprimento tumoral ≤2cm e baixo risco de recorrência e metástase, e com possibilidade de ressecção completa, pode ser ressecado endoscopicamente;para tumores com diâmetro longo Para suspeita de GIST de baixo risco >2 cm, se linfonodos ou metástases à distância tiverem sido excluídos da avaliação pré-operatória, com a premissa de garantir que o tumor possa ser completamente ressecado, a cirurgia endoscópica pode ser realizada por endoscopistas experientes em uma unidade com tecnologia madura de tratamento endoscópico.ressecção.

ii.SMT sintomático (por exemplo, sangramento, obstrução).

iii. Pacientes cujos tumores são suspeitos de serem benignos por exame pré-operatório ou confirmados por patologia, mas não podem ser acompanhados regularmente ou cujos tumores aumentam dentro de um curto período de tempo durante o período de acompanhamento e que têm um forte desejoe para tratamento endoscópico.

(3) Contra-indicações

eu.Identificar as lesões que me têmprovados para gânglios linfáticos ou locais distantes.

ii.Para alguns SMT com linfa claranodeou metástase à distância, é necessária uma biópsia em massa para obter a patologia, o que pode ser considerado uma contraindicação relativa.

iii.Após pré-operatório detalhadoavaliação, determina-se que o estado geral é ruim e a cirurgia endoscópica não é possível.

Lesões benignas, como lipoma e pâncreas ectópico, geralmente não causam sintomas como dor, sangramento e obstrução.Quando SA MT se manifesta como erosão, úlcera ou aumenta rapidamente em um curto período de tempo, aumentando a possibilidade de ser uma lesão maligna.

(4) Escolha do método de ressecçãod

Ressecção endoscópica de laço: ParaSMT que é relativamente superficial, se projeta para dentro da cavidade conforme determinado pelos exames pré-operatórios de EUS e TC, e pode ser completamente ressecado de uma só vez com uma alça, a ressecção endoscópica da alça pode ser usada.

Estudos nacionais e estrangeiros confirmaram que é seguro e eficaz em SMT superficial <2cm, com risco de sangramento de 4% a 13% e perfuraçãorisco de 2% a 70%.

Escavação endoscópica da submucosa, ESE: Para SMTs com diâmetro longo ≥2 cm ou se exames de imagem pré-operatórios, como EUS e TC, confirmarem issoquando o tumor se projeta para dentro da cavidade, a ESE é viável para ressecção endoscópica de SMTs críticos.

ESE segue os hábitos técnicos dedissecção endoscópica da submucosa (ESD) e ressecção endoscópica da mucosa, e usa rotineiramente uma incisão circular “flip-top” ao redor do tumor para remover a mucosa que cobre o SMT e expor totalmente o tumor., para atingir o objetivo de preservar a integridade do tumor, melhorar a radicalidade da cirurgia e reduzir complicações intraoperatórias.Para tumores ≤1,5 ​​cm, pode ser alcançada uma taxa de ressecção completa de 100%.

Ressecção endoscópica de túnel submucosoíon, STER: Para SMT originado da muscular própria no esôfago, hilo, curvatura menor do corpo gástrico, antro gástrico e reto, que são túneis fáceis de estabelecer e o diâmetro transversal é ≤ 3,5 cm, STER pode ser o preferido método de tratamento.

STER é uma nova tecnologia desenvolvida com base na esfincterotomia esofágica endoscópica peroral (POEM) e é uma extensão da tecnologia ESDtecnologia.A taxa de ressecção em bloco de STER para tratamento de SMT atinge 84,9% a 97,59%.

Ressecção endoscópica de espessura totalíon, EFTR: Pode ser usado para SMT onde é difícil estabelecer um túnel ou onde o diâmetro transversal máximo do tumor é ≥3,5 cm e não é adequado para STER.Se o tumor se projetar sob a membrana roxa ou crescer fora de parte da cavidade, e o tumor estiver firmemente aderido à camada serosa durante a cirurgia e não puder ser separado, ele poderá ser usado.EFTR realiza tratamento endoscópico.

Sutura adequada da perfuraçãosite após o EFTR é a chave para o sucesso do EFTR.Para avaliar com precisão o risco de recorrência do tumor e reduzir o risco de disseminação do tumor, não é recomendado cortar e remover a amostra do tumor ressecado durante o EFTR.Se for necessário remover o tumor em pedaços, a perfuração precisa ser reparada primeiro para reduzir o risco de disseminação e propagação do tumor.Alguns métodos de sutura incluem: sutura com clipe de metal, sutura com clipe de sucção, técnica de sutura de remendo omental, método de "sutura de bolsa" de corda de náilon combinada com clipe de metal, sistema de fechamento de clipe de metal ancinho (sobre o clipe de escopo, OTSC) Sutura OverStitch e outros novas tecnologias para reparar lesões gastrointestinais e lidar com sangramentos, etc.

(5) Complicações pós-operatórias

Sangramento intraoperatório: Sangramento que faz com que a hemoglobina do paciente caia mais de 20 g/L.
Para evitar sangramento intraoperatório maciço,injeção submucosa suficiente deve ser realizada durante a operação para expor vasos sanguíneos maiores e facilitar a eletrocoagulação para parar o sangramento.O sangramento intraoperatório pode ser tratado com várias facas de incisão, pinças hemostáticas ou clipes metálicos e hemostasia preventiva de vasos sanguíneos expostos encontrados durante o processo de dissecção.

Sangramento pós-operatório: O sangramento pós-operatório se manifesta como vômito com sangue, melena ou sangue nas fezes.Em casos graves, pode ocorrer choque hemorrágico.Ocorre principalmente 1 semana após a cirurgia, mas também pode ocorrer 2 a 4 semanas após a cirurgia.

O sangramento pós-operatório geralmente está relacionado afatores como mau controle da pressão arterial pós-operatória e corrosão dos vasos sanguíneos residuais pelo ácido gástrico.Além disso, o sangramento pós-operatório também está relacionado à localização da doença, sendo mais comum no antro gástrico e no reto baixo.

Perfuração tardia: Geralmente se manifesta como distensão abdominal, piora da dor abdominal, sinais de peritonite, febre e exame de imagem mostra acúmulo de gases ou aumento do acúmulo de gases em comparação com antes.

Está principalmente relacionada a fatores como má sutura de feridas, eletrocoagulação excessiva, acordar muito cedo para se movimentar, comer muito cedo, mau controle de açúcar no sangue e erosão de feridas pelo ácido gástrico.a.Se a ferida for grande ou profunda ou se a ferida tiver fissurasmudanças seguras, o tempo de repouso no leito e o tempo de jejum devem ser adequadamente estendidos e a descompressão gastrointestinal deve ser realizada após a cirurgia (pacientes após cirurgia do trato gastrointestinal inferior devem ter drenagem do canal anal);b.Os pacientes diabéticos devem controlar rigorosamente o açúcar no sangue;aqueles com pequenas perfurações e infecções torácicas e abdominais leves devem receber tratamentos como jejum, antiinfecção e supressão ácida;c.Para aqueles com derrame, pode-se realizar drenagem torácica fechada e punção abdominal. Os tubos devem ser colocados para manter a drenagem suave;d.Se a infecção não puder ser localizada após tratamento conservador ou estiver combinada com infecção toracoabdominal grave, a laparoscopia cirúrgica deve ser realizada o mais rápido possível, e o reparo da perfuração e drenagem abdominal devem ser realizados.

Complicações relacionadas aos gases: incluindo subcutâneoenfisema neo, pneumomediastino, pneumotórax e pneumoperitônio.

Enfisema subcutâneo intraoperatório (mostrado como enfisema na face, pescoço, parede torácica e escroto) e pneumofisema mediastinal (sinchaço da epiglote pode ser encontrado durante a gastroscopia) geralmente não requerem tratamento especial e o enfisema geralmente se resolve sozinho.

Pneumotórax grave ocorre ddurante a cirurgia [a pressão das vias aéreas excede 20 mmHg durante a cirurgia

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, confirmado por radiografia de tórax de emergência à beira do leito], a cirurgia muitas vezes pode ser continuada após dreno de tórax fechadona idade.

Para pacientes com pneumoperitônio óbvio durante a operação, use uma agulha de pneumoperitônio para puncionar o ponto McFarlandno abdômen inferior direito para esvaziar o ar e deixar a agulha de punção no lugar até o final da operação e, em seguida, removê-la após confirmar que nenhum gás óbvio foi liberado.

Fístula gastrointestinal: O fluido digestivo causado pela cirurgia endoscópica flui para o tórax ou cavidade abdominal através de um vazamento.
Fístulas esofágicas mediastinais e fístulas esofagotorácicas são comuns.Assim que ocorrer uma fístula, realize drenagem torácica fechada para manterna drenagem suave e fornecer suporte nutricional adequado.Se necessário, podem ser utilizados clipes metálicos e vários dispositivos de fechamento, ou toda a cobertura pode ser reciclada.Stents e outros métodos são usados ​​para bloquear ofístula.Casos graves requerem intervenção cirúrgica imediata.

3. Manejo pós-operatório (facompanhamento)

(1) Lesões benignas:Patologiasugere que lesões benignas como lipoma e leiomioma não necessitam de acompanhamento regular obrigatório.

(2) SMT sem malignopotencial de formiga:Por exemplo, TNEs retais de 2 cm e GIST de médio e alto risco, o estadiamento completo deve ser realizado e tratamentos adicionais (cirurgia, quimiorradioterapia, terapia direcionada) devem ser fortemente considerados.tratar).A formulação do plano deve basear-se em consulta multidisciplinar e numa base individual.

(3) SMT de baixo potencial maligno:Por exemplo, o GIST de baixo risco precisa ser avaliado por EUS ou exames de imagem a cada 6 a 12 meses após o tratamento e depois tratado de acordo com as instruções clínicas.

(4) SMT com potencial maligno médio e alto:Se a patologia pós-operatória confirmar TNE gástrico tipo 3, TNE colorretal com comprimento >2cm e GIST de médio e alto risco, o estadiamento completo deve ser realizado e tratamentos adicionais (cirurgia, quimiorradioterapia, terapia direcionada) devem ser fortemente considerados.tratar).A formulação do plano deve basear-se em[sobre nós 0118.docx]consulta multidisciplinar e individual.