Acessórios para CPRE - Cesta para Extração de Cálculos
A cesta de remoção de cálculos é um acessório comumente usado para auxiliar na remoção de cálculos em CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica). Para a maioria dos médicos que estão começando a realizar CPRE, a cesta de remoção de cálculos pode ainda ser vista apenas como uma "ferramenta para remover cálculos", e não é suficiente para lidar com as complexidades do procedimento. Neste artigo, vou resumir e analisar os principais aspectos da utilização de cestas de remoção de cálculos em CPRE, com base em informações consultadas.
Classificação geral
A cesta para remoção de cálculos biliares divide-se em cesta com fio-guia, cesta sem fio-guia e cesta integrada para remoção e fragmentação. Entre elas, as cestas integradas de remoção e fragmentação incluem-se as cestas comuns de remoção e fragmentação, representadas pela Micro-Tech, e as cestas de remoção e fragmentação de troca rápida (RX), representadas pela Boston Scientific. Como as cestas integradas de remoção e fragmentação e as cestas de troca rápida são mais caras do que as cestas comuns, algumas unidades e cirurgiões podem reduzir seu uso devido ao custo. No entanto, independentemente do custo de simplesmente abandoná-las, a maioria dos cirurgiões prefere usar a cesta (com fio-guia) para fragmentação, especialmente para cálculos biliares um pouco maiores.
De acordo com o formato, as cestas podem ser divididas em "hexagonal", "losango" e "espiral", sendo as cestas em formato de losango, Dormia e espiral as mais comuns. Cada tipo de cesta possui suas próprias vantagens e desvantagens, e a escolha deve ser feita de acordo com a situação e os hábitos de uso de cada pessoa.
Graças à estrutura flexível da cesta em formato de diamante e da cesta Dormia, com "extremidade frontal expandida e extremidade inferior reduzida", a remoção de pedras torna-se mais fácil. Caso uma pedra fique presa por ser muito grande e não possa ser retirada, a cesta pode ser liberada suavemente, evitando acidentes constrangedores.
Cesta comum "diamante"
As cestas regulares em formato de "hexágono-losango" são usadas com relativa raridade, ou apenas em britadores de pedra. Devido ao maior espaço interno da cesta em formato de "losango", é fácil para pedras menores escaparem. A cesta em formato espiral tem a característica de ser "fácil de colocar, mas difícil de tirar". O uso da cesta em formato espiral exige um conhecimento profundo do tipo de pedra e uma operação bem planejada para evitar ao máximo que a pedra fique presa.
Cesta espiral
A cesta de troca rápida, integrada com triturador e fragmentador, é utilizada durante a extração de cálculos maiores, o que pode reduzir o tempo da operação e aumentar a taxa de sucesso da fragmentação. Além disso, caso a cesta precise ser utilizada para exames de imagem, o contraste pode ser previamente injetado e eliminado antes da entrada da cesta no ducto biliar.
Em segundo lugar, o processo de produção.
A estrutura principal da cesta de pedra é composta por um núcleo, uma bainha externa e uma alça. O núcleo é feito de arame (liga de titânio-níquel) e fio de tração (aço inoxidável 304 de grau médico). O arame possui uma estrutura trançada em liga metálica, semelhante à trança de um laço, que ajuda a capturar o alvo, evita que ele escorregue, mantém alta tensão e não se rompe facilmente. O fio de tração é um fio especial de grau médico com alta resistência à tração e tenacidade, portanto, não entrarei em detalhes aqui.
O ponto crucial a ser discutido é a estrutura de soldagem entre o fio de tração e o fio da cesta, e entre o fio da cesta e a cabeça metálica da cesta. Em particular, o ponto de solda entre o fio de tração e o fio da cesta é de extrema importância. Devido a esse projeto, os requisitos para o processo de soldagem são muito rigorosos. Uma cesta com qualidade inferior pode não apenas falhar na fragmentação do cálculo, como também pode causar a ruptura do ponto de solda entre o fio de tração e a malha da cesta durante o processo de fragmentação após a remoção do cálculo, resultando na permanência da cesta e do cálculo no ducto biliar, dificultando a remoção subsequente (geralmente é possível retirá-los com uma segunda cesta) e podendo até mesmo exigir cirurgia.
A soldagem inadequada do fio e da cabeça metálica de muitas cestas comuns pode facilmente causar a quebra da cesta. No entanto, as cestas da Boston Scientific foram aprimoradas nesse aspecto e desenvolveram um mecanismo de proteção de segurança. Ou seja, se mesmo com a pressão de esmagamento de alta pressão, os cálculos não forem quebrados, a cesta, ao ser pressionada, protege a cabeça metálica na extremidade frontal, garantindo a integridade do fio da cesta e do fio de tração, evitando assim que fragmentos da cesta e cálculos permaneçam no ducto biliar.
Não entrarei em detalhes sobre o tubo externo e a alça. Além disso, diferentes fabricantes de britadores de pedra oferecem modelos diferentes, e terei a oportunidade de aprender mais sobre isso posteriormente.
Como usar
A remoção de cálculos encarcerados é um procedimento mais complexo. Isso pode ser resultado de uma subestimação, por parte do profissional, da condição do paciente e de seus acessórios, ou pode ser uma característica dos próprios cálculos biliares. Em qualquer caso, devemos primeiro saber como evitar o encarceramento e, em seguida, o que fazer se ele ocorrer.
Para evitar o encarceramento da cesta, um balão colunar deve ser usado para dilatar a abertura do mamilo antes da extração do cálculo. Outros métodos que podem ser usados para remover a cesta encarcerada incluem: o uso de uma segunda cesta (cesta a cesta) e remoção cirúrgica. Um artigo recente também relatou que metade (2 ou 3) dos fios podem ser cauterizados com plasma de argônio para romper e liberar a cesta encarcerada.
Quarto, o tratamento do encarceramento em cesto de pedra
O uso da cesta inclui principalmente: a escolha da cesta e os dois itens que serão utilizados para remover o cálculo. Em relação à seleção da cesta, depende principalmente do formato e diâmetro da cesta, e se será utilizada ou reserva para uma litotripsia de emergência (geralmente, o centro de endoscopia está rotineiramente preparado).
Atualmente, a cesta de Dormia, também conhecida como cesta "diamante", é a mais utilizada. No guia de CPRE, esse tipo de cesta é claramente mencionado na seção sobre extração de cálculos do ducto biliar comum. Ela apresenta alta taxa de sucesso na extração de cálculos e é fácil de remover. É a primeira opção para a maioria dos procedimentos de extração de cálculos. Quanto ao diâmetro da cesta, a escolha deve ser feita de acordo com o tamanho do cálculo. Não é conveniente falar mais sobre marcas de cestas; escolha de acordo com sua experiência pessoal.
Técnicas de remoção de cálculos: A cesta é posicionada sobre o cálculo, que é examinado sob observação angiográfica. Naturalmente, deve-se realizar uma esfincterotomia endoscópica (EST) ou uma drenagem biliar endoscópica percutânea (DBP) de acordo com o tamanho do cálculo antes de sua remoção. Quando o ducto biliar está lesionado ou estreitado, pode não haver espaço suficiente para abrir a cesta. A remoção deve ser feita de acordo com a situação específica. Uma opção é direcionar o cálculo para um ducto biliar relativamente espaçoso para sua remoção. No caso de cálculos no hilo biliar, deve-se observar que eles podem ser empurrados para o fígado e não podem ser removidos durante a retirada da cesta ou a realização do exame.
Existem duas condições para a remoção de cálculos da cesta de extração: a primeira é que haja espaço suficiente acima ou ao lado do cálculo para permitir a abertura da cesta; a segunda é evitar a remoção de cálculos muito grandes, pois mesmo com a cesta completamente aberta, eles podem não ser removidos. Também encontramos casos de cálculos de 3 cm que foram removidos após litotripsia endoscópica, sendo que todos esses casos devem ser tratados por litotripsia. No entanto, essa situação ainda apresenta riscos consideráveis e exige um médico experiente para realizar o procedimento.
Data da publicação: 13 de maio de 2022