A CPRE é uma tecnologia importante para o diagnóstico e tratamento de doenças biliares e pancreáticas. Desde o seu lançamento, proporcionou muitas novas ideias para o tratamento de doenças biliares e pancreáticas. Não se limita à "radiografia", mas evoluiu de uma tecnologia diagnóstica original para um novo tipo. As técnicas de tratamento incluem esfincterotomia, remoção de cálculos biliares, drenagem biliar e outros métodos para tratar doenças do sistema biliar e pancreático.
A taxa de sucesso da intubação seletiva do ducto biliar para CPRE pode chegar a mais de 90%, mas ainda existem alguns casos em que o acesso biliar difícil causa falha na intubação seletiva do ducto biliar. De acordo com o consenso mais recente sobre diagnóstico e tratamento da CPRE, a intubação difícil pode ser definida como: o tempo para a intubação seletiva do ducto biliar do mamilo principal da CPRE convencional é superior a 10 minutos ou o número de tentativas de intubação é superior a 5 vezes. Ao realizar a CPRE, se a intubação do ducto biliar for difícil em alguns casos, estratégias eficazes devem ser selecionadas a tempo para melhorar a taxa de sucesso da intubação do ducto biliar. Este artigo realiza uma revisão sistemática de várias técnicas auxiliares de intubação usadas para resolver a intubação difícil do ducto biliar, com o objetivo de fornecer uma base teórica para endoscopistas clínicos escolherem uma estratégia de resposta quando confrontados com a intubação difícil do ducto biliar para CPRE.
I.Técnica de fio-guia único, SGT
A técnica SGT consiste em usar um cateter de contraste para continuar tentando intubar o ducto biliar após o fio-guia entrar no ducto pancreático. Nos primórdios do desenvolvimento da tecnologia CPRE, a SGT era um método comum para intubação biliar difícil. Sua vantagem é a simplicidade de operação, a fixação do mamilo e a possibilidade de ocupar a abertura do ducto pancreático, facilitando a localização da abertura do ducto biliar.
Há relatos na literatura de que, após falha da intubação convencional, a escolha da intubação assistida por TGS pode concluir com sucesso a intubação do ducto biliar em cerca de 70% a 80% dos casos. O relatório também apontou que, em casos de falha da TGS, mesmo o ajuste e a aplicação de dupla intubaçãofio-guiaa tecnologia não melhorou a taxa de sucesso da intubação do ducto biliar e não reduziu a incidência de pancreatite pós-CPRE (PEP).
Alguns estudos também demonstraram que a taxa de sucesso da intubação SGT é menor do que a da intubação dupla.fio-guiatecnologia e tecnologia de esfincterotomia papilar transpancreática. Comparado com tentativas repetidas de TGS, a implementação precoce de duplafio-guiatecnologia ou tecnologia de pré-incisão podem alcançar melhores resultados.
Desde o desenvolvimento da CPRE, uma variedade de novas tecnologias foram desenvolvidas para intubação difícil. Comparado com a intubação únicafio-guiatecnologia, as vantagens são mais evidentes e a taxa de sucesso é maior. Portanto,fio-guiaa tecnologia raramente é usada clinicamente atualmente.
II.Técnica de fio guia duplo, DGT
A DGT pode ser chamada de método de ocupação do fio-guia do ducto pancreático, que consiste em deixar o fio-guia entrar no ducto pancreático para traçá-lo e ocupá-lo, e então o segundo fio-guia pode ser reaplicado acima do fio-guia do ducto pancreático. Intubação seletiva do ducto biliar.
As vantagens dessa abordagem são:
(1) Com a assistência de umfio-guia, a abertura do ducto biliar é mais fácil de encontrar, tornando a intubação do ducto biliar mais suave;
(2) O fio-guia pode fixar o mamilo;
(3) Sob a orientação do ducto pancreáticofio-guia, a visualização repetida do ducto pancreático pode ser evitada, reduzindo assim a estimulação do ducto pancreático causada pela intubação repetida.
Dumonceau et al. notaram que um fio-guia e um cateter de contraste podem ser inseridos no orifício da biópsia ao mesmo tempo e, em seguida, relataram um caso bem-sucedido do método de ocupação do fio-guia do ducto pancreático e concluíram que ofio-guiaO método de ocupação do ducto pancreático é bem-sucedido para intubação do ducto biliar. A taxa tem um impacto positivo.
Um estudo sobre DGT realizado por Liu Deren et al. descobriu que, após a DGT ser realizada em pacientes com intubação do ducto biliar por CPRE difícil, a taxa de sucesso da intubação atingiu 95,65%, o que foi significativamente maior do que a taxa de sucesso de 59,09% da intubação convencional.
Um estudo prospectivo de Wang Fuquan et al. apontou que quando a DGT foi aplicada a pacientes com intubação difícil do ducto biliar por CPRE no grupo experimental, a taxa de sucesso da intubação foi de até 96,0%.
Os estudos acima mostram que a aplicação de DGT em pacientes com intubação difícil do ducto biliar para CPRE pode efetivamente melhorar a taxa de sucesso da intubação do ducto biliar.
As deficiências da DGT incluem principalmente os dois pontos seguintes:
(1) O pâncreasfio-guiapode ser perdido durante a intubação do ducto biliar ou o segundofio-guiapode entrar novamente no ducto pancreático;
(2) Este método não é adequado para casos como câncer de cabeça pancreática, tortuosidade do ducto pancreático e fissão pancreática.
Do ponto de vista da incidência de PEP, a incidência de PEP na DGT é menor do que na intubação convencional do ducto biliar. Um estudo prospectivo apontou que a incidência de PEP após DGT foi de apenas 2,38% em pacientes submetidos à CPRE com intubação difícil do ducto biliar. Algumas literaturas apontam que, embora a DGT tenha uma taxa de sucesso maior na intubação do ducto biliar, a incidência de pancreatite pós-DGT ainda é maior em comparação com outras medidas corretivas, porque a operação da DGT pode causar danos ao ducto pancreático e à sua abertura. Apesar disso, o consenso nacional e internacional ainda aponta que, em casos de intubação difícil do ducto biliar, quando a intubação é difícil e o ducto pancreático é repetidamente inserido incorretamente, a DGT é a primeira escolha porque a tecnologia DGT tem relativamente menos dificuldade na operação e é relativamente fácil de controlar. É amplamente utilizada em intubação difícil seletiva.
III.Canulação de guia de fio-stent pan-creático, WGC-P5
O WGC-PS também pode ser chamado de método de ocupação do ducto pancreático com stent. Este método consiste em posicionar o stent do ducto pancreático com ofio-guiaque entra por engano no ducto pancreático, então puxe para fora ofio-guiae realizar a canulação do ducto biliar acima do stent.
Um estudo de Hakuta et al. mostrou que, além de melhorar a taxa geral de sucesso da intubação ao guiá-la, a WGC-PS também pode proteger a abertura do ducto pancreático e reduzir significativamente a ocorrência de PEP.
Um estudo sobre WGC-PS realizado por Zou Chuanxin et al. apontou que a taxa de sucesso de intubação difícil usando o método de ocupação temporária do ducto pancreático com stent atingiu 97,67%, e a incidência de PEP foi significativamente reduzida.
Um estudo descobriu que quando um stent do ducto pancreático é colocado corretamente, a chance de pancreatite pós-operatória grave em casos de intubação difícil é significativamente reduzida.
Este método ainda apresenta algumas deficiências. Por exemplo, o stent do ducto pancreático inserido durante a cirurgia de CPRE pode ser deslocado; se o stent precisar ser colocado por um longo período após a CPRE, haverá uma grande chance de bloqueio do stent e obstrução do ducto. Lesões e outros problemas levam a um aumento na incidência de PEP. Algumas instituições já começaram a estudar stents temporários para o ducto pancreático que podem se mover espontaneamente para fora do ducto pancreático. O objetivo é usar stents para o ducto pancreático para prevenir a PEP. Além de reduzir significativamente a incidência de acidentes com PEP, esses stents também podem evitar outras cirurgias para remover o stent e reduzir a carga sobre os pacientes. Embora estudos tenham demonstrado que stents temporários para o ducto pancreático têm um efeito positivo na redução da PEP, sua aplicação clínica ainda apresenta grandes limitações. Por exemplo, em pacientes com ductos pancreáticos finos e muitas ramificações, é difícil inserir um stent no ducto pancreático. A dificuldade será significativamente aumentada, e esta operação requer um alto nível profissional de endoscopistas. Também é importante ressaltar que o stent do ducto pancreático inserido não deve ser muito longo no lúmen duodenal. Um stent excessivamente longo pode causar perfuração duodenal. Portanto, a escolha do método de ocupação do stent do ducto pancreático ainda precisa ser feita com cautela.
IV.Trans-pancreatoesfincterotomia, TPS
A tecnologia TPS é geralmente utilizada após o fio-guia entrar acidentalmente no ducto pancreático. O septo no meio do ducto pancreático é incisado ao longo da direção do fio-guia do ducto pancreático, das 11h às 12h, e então o tubo é inserido na direção do ducto biliar até que o fio-guia entre no ducto biliar.
Um estudo realizado por Dai Xin et al. comparou a TPS com duas outras tecnologias auxiliares de intubação. Observa-se que a taxa de sucesso da tecnologia TPS é muito alta, chegando a 96,74%, mas não apresenta resultados excepcionais em comparação com as outras duas tecnologias auxiliares de intubação. As vantagens.
Foi relatado que as características da tecnologia TPS incluem os seguintes pontos:
(1) A incisão é pequena para o septo pancreatobiliar;
(2) A incidência de complicações pós-operatórias é baixa;
(3) A seleção da direção de corte é fácil de controlar;
(4) Este método pode ser usado para pacientes com intubação repetida do ducto pancreático ou mamilos dentro do divertículo.
Muitos estudos apontam que a TPS não só pode melhorar efetivamente a taxa de sucesso da intubação biliar difícil, como também não aumenta a incidência de complicações após CPRE. Alguns estudiosos sugerem que, se a intubação do ducto pancreático ou da papila duodenal pequena ocorrer repetidamente, a TPS deve ser considerada primeiro. No entanto, ao aplicar a TPS, deve-se atentar para a possibilidade de estenose do ducto pancreático e recorrência de pancreatite, que são possíveis riscos a longo prazo da TPS.
V. Esfincterotomia pré-cortada, PST
A técnica PST utiliza a faixa arqueada papilar como limite superior da pré-incisão e a direção de 1-2 horas como limite para abrir o esfíncter da papila duodenal e encontrar a abertura do ducto biliar e pancreático. Neste contexto, PST refere-se especificamente à técnica padrão de pré-incisão do esfíncter do mamilo com bisturi arqueado. Como estratégia para lidar com a intubação difícil do ducto biliar para CPRE, a tecnologia PST tem sido amplamente considerada a primeira escolha para intubação difícil. A pré-incisão endoscópica do esfíncter do mamilo refere-se à incisão endoscópica da mucosa da superfície da papila e de uma pequena porção do músculo esfincteriano através de um bisturi para encontrar a abertura do ducto biliar e, em seguida, usar um bisturi.fio-guiaou cateter para intubar o ducto biliar.
Um estudo nacional mostrou que a taxa de sucesso do PST chega a 89,66%, o que não é significativamente diferente do DGT e do TPS. No entanto, a incidência de PEP no PST é significativamente maior do que a do DGT e do TPS.
Atualmente, a decisão de usar essa tecnologia depende de diversos fatores. Por exemplo, um relatório afirmou que a PST é mais indicada em casos em que a papila duodenal é anormal ou distorcida, como estenose duodenal ou malignidade.
Além disso, em comparação com outras estratégias de enfrentamento, a PST tem uma incidência maior de complicações, como a PEP, e os requisitos da operação são altos, portanto, essa operação é melhor realizada por endoscopistas experientes.
VI. Papilotomia com agulha e bisturi, NKP
A NKP é uma técnica de intubação assistida por agulha-bisturi. Quando a intubação é difícil, uma agulha-bisturi pode ser usada para incisar parte da papila ou esfíncter a partir da abertura da papila duodenal na direção das 11-12 horas e, em seguida, usar umfio-guiaou cateter para inserção seletiva no ducto biliar comum. Como estratégia de enfrentamento para intubação difícil do ducto biliar, a NKP pode efetivamente melhorar a taxa de sucesso da intubação difícil do ducto biliar. No passado, acreditava-se que a NKP aumentaria a incidência de PEP nos últimos anos. Nos últimos anos, muitos relatórios de análise retrospectiva apontaram que a NKP não aumenta o risco de complicações pós-operatórias. Vale ressaltar que, se a NKP for realizada no estágio inicial da intubação difícil, será de grande ajuda para melhorar a taxa de sucesso da intubação. No entanto, atualmente não há consenso sobre quando aplicar a NKP para obter os melhores resultados. Um estudo relatou que a taxa de intubação da NKP aplicada duranteCPREmenos de 20 minutos foi significativamente maior do que o NKP aplicado depois de 20 minutos.
Pacientes com canulação do ducto biliar difícil se beneficiarão mais desta técnica se apresentarem protuberâncias mamilares ou dilatação significativa do ducto biliar. Além disso, há relatos de que, em casos de intubação difícil, o uso combinado de TPS e NKP apresenta uma taxa de sucesso maior do que a aplicação isolada. A desvantagem é que múltiplas técnicas de incisão aplicadas ao mamilo aumentam a ocorrência de complicações. Portanto, mais pesquisas são necessárias para comprovar se a pré-incisão precoce deve ser escolhida para reduzir a ocorrência de complicações ou se devem ser combinadas múltiplas medidas corretivas para melhorar a taxa de sucesso em casos de intubação difícil.
VII. Fistulotomia com faca de agulha,NKE
A técnica NKF consiste na perfuração da mucosa cerca de 5 mm acima do mamilo com uma agulha, utilizando corrente mista para incisar camada por camada na direção das 11 horas até que a estrutura semelhante a um orifício ou o extravasamento de bile seja encontrado. Em seguida, utiliza-se um fio-guia para detectar a saída de bile e incisar o tecido. A intubação seletiva do ducto biliar foi realizada no local da icterícia. A cirurgia NKF realiza cortes acima da abertura do mamilo. Devido à existência do seio do ducto biliar, reduz-se significativamente os danos térmicos e mecânicos à abertura do ducto pancreático, o que pode reduzir a incidência de PEP.
Um estudo realizado por Jin et al. apontou que a taxa de sucesso da intubação com sonda NK pode chegar a 96,3%, sem necessidade de PEP pós-operatória. Além disso, a taxa de sucesso da NKF na remoção de cálculos chega a 92,7%. Portanto, este estudo recomenda a NKF como a primeira escolha para a remoção de cálculos do ducto biliar comum. Comparada à papilomiotomia convencional, os riscos da cirurgia de NKF são ainda maiores, sendo propensa a complicações como perfuração e sangramento, além de exigir um alto nível operacional de endoscopistas. O ponto correto de abertura da janela, a profundidade adequada e a técnica precisa precisam ser aprendidos gradualmente.
Comparado a outros métodos de pré-incisão, o NKF é um método mais conveniente e com maior taxa de sucesso. No entanto, esse método requer prática a longo prazo e acúmulo contínuo por parte do operador para se tornar competente, portanto, não é adequado para iniciantes.
VIII.Repetir-CPRE
Como mencionado acima, existem muitas maneiras de lidar com a intubação difícil. No entanto, não há garantia de 100% de sucesso. A literatura relevante aponta que, quando a intubação do ducto biliar é difícil em alguns casos, a intubação prolongada e múltipla ou o efeito de penetração térmica do pré-corte podem levar ao edema da papila duodenal. Se a operação continuar, não só a intubação do ducto biliar não terá sucesso, como também aumentará a chance de complicações. Se a situação acima ocorrer, você pode considerar interromper o procedimento atual.CPRErealizar a operação primeiro e realizar uma segunda CPRE em um momento opcional. Após o desaparecimento do papiledema, a operação de CPRE facilitará a intubação bem-sucedida.
Donnellan et al. realizaram um segundoCPREoperação em 51 pacientes cuja CPRE falhou após pré-incisão com agulha e bisturi, e 35 casos foram bem-sucedidos, e a incidência de complicações não aumentou.
Kim et al. realizaram uma segunda operação de CPRE em 69 pacientes que falharamCPREApós a pré-incisão com agulha e bisturi, 53 casos foram bem-sucedidos, com uma taxa de sucesso de 76,8%. Os demais casos sem sucesso também foram submetidos a uma terceira operação de CPRE, com uma taxa de sucesso de 79,7%. A multiplicidade de operações não aumentou a ocorrência de complicações.
Yu Li et al. realizaram um tratamento secundário eletivoCPREem 70 pacientes que falharam na CPRE após pré-incisão com agulha e bisturi, e 50 casos foram bem-sucedidos. A taxa geral de sucesso (primeira CPRE + CPRE secundária) aumentou para 90,6%, e a incidência de complicações não aumentou significativamente. Embora relatos tenham comprovado a eficácia da CPRE secundária, o intervalo entre duas cirurgias de CPRE não deve ser muito longo e, em alguns casos especiais, a drenagem biliar tardia pode agravar a condição.
IX. Drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico, EUS-BD
A EUS-BD é um procedimento invasivo que utiliza uma agulha de punção para perfurar a vesícula biliar a partir do lúmen do estômago ou duodeno, sob orientação ultrassonográfica, penetrar no duodeno através da papila duodenal e, em seguida, realizar a intubação biliar. Essa técnica inclui abordagens intra-hepáticas e extra-hepáticas.
Um estudo retrospectivo relatou que a taxa de sucesso da EUS-BD atingiu 82%, e a incidência de complicações pós-operatórias foi de apenas 13%. Em um estudo comparativo, a EUS-BD, em comparação com a tecnologia pré-incisão, apresentou uma taxa de sucesso de intubação superior, atingindo 98,3%, significativamente superior aos 90,3% da pré-incisão. No entanto, até o momento, em comparação com outras tecnologias, ainda há escassez de pesquisas sobre a aplicação da EUS em casos de difícil acesso.CPREintubação. Não há dados suficientes para comprovar a eficácia da tecnologia de punção do ducto biliar guiada por EUS para casos difíceisCPREintubação. Alguns estudos demonstraram que ela reduziu o papel da PEP pós-operatória, mas não é convincente.
X. Drenagem colangial trans-hepática percutânea, PTCD
PTCD é outra técnica de exame invasiva que pode ser usada em combinação comCPREpara intubação difícil do ducto biliar, especialmente em casos de obstrução biliar maligna. Esta técnica utiliza uma agulha de punção para penetrar percutaneamente o ducto biliar, perfurar o ducto biliar através da papila e, em seguida, intubar o ducto biliar retrogradamente através de uma via reservada.fio-guia. Um estudo analisou 47 pacientes com intubação biliar difícil que foram submetidos à técnica PTCD, e a taxa de sucesso atingiu 94%.
Um estudo de Yang et al. apontou que a aplicação da EUS-BD é obviamente limitada quando se trata de estenose hilar e da necessidade de punção do ducto biliar intra-hepático direito, enquanto a PTCD tem as vantagens de se adaptar ao eixo do ducto biliar e ser mais flexível nos dispositivos de guia. A intubação do ducto biliar deve ser utilizada nesses pacientes.
PTCD é uma operação complexa que requer treinamento sistemático de longo prazo e a conclusão de um número suficiente de casos. É difícil para iniciantes concluírem esta operação. PTCD não é apenas difícil de operar, mas tambémfio-guiatambém pode danificar o ducto biliar durante o avanço.
Embora os métodos acima possam melhorar significativamente a taxa de sucesso da intubação biliar difícil, a escolha precisa ser considerada de forma abrangente. Ao realizarCPRE, SGT, DGT, WGC-PS e outras técnicas podem ser consideradas; se as técnicas acima falharem, endoscopistas experientes e experientes podem realizar técnicas de pré-incisão, como TPS, NKP, NKF, etc.; se ainda assim a intubação seletiva do ducto biliar não puder ser concluída, a intubação secundária eletivaCPREpodem ser selecionados; se nenhuma das técnicas acima puder resolver o problema de intubação difícil, operações invasivas como EUS-BD e PTCD podem ser tentadas para resolver o problema, e o tratamento cirúrgico pode ser selecionado, se necessário.
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Horário da publicação: 31/01/2024