A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) é uma tecnologia importante para o diagnóstico e tratamento de doenças biliares e pancreáticas. Desde o seu surgimento, proporcionou muitas novas ideias para o tratamento dessas doenças. Não se limita à radiografia, tendo se transformado de uma tecnologia diagnóstica convencional em um novo tipo de procedimento. As técnicas de tratamento incluem esfincterotomia, remoção de cálculos biliares, drenagem biliar e outros métodos para tratar doenças do sistema biliar e pancreático.
A taxa de sucesso da intubação seletiva do ducto biliar em CPRE pode ultrapassar 90%, mas ainda existem casos em que o acesso biliar difícil resulta em falha na intubação seletiva. De acordo com o consenso mais recente sobre diagnóstico e tratamento em CPRE, a intubação difícil pode ser definida como: tempo superior a 10 minutos para a intubação seletiva do ducto biliar principal em CPRE convencional ou mais de 5 tentativas de intubação. Ao realizar uma CPRE, se a intubação do ducto biliar for difícil em alguns casos, estratégias eficazes devem ser selecionadas a tempo para melhorar a taxa de sucesso. Este artigo realiza uma revisão sistemática de diversas técnicas auxiliares de intubação utilizadas para solucionar a intubação difícil do ducto biliar, com o objetivo de fornecer uma base teórica para que os endoscopistas clínicos escolham uma estratégia de resposta ao se depararem com essa dificuldade em CPRE.
I. Técnica de fio-guia único, SGT
A técnica SGT consiste em utilizar um cateter de contraste para continuar tentando intubar o ducto biliar após o fio-guia entrar no ducto pancreático. Nos primórdios do desenvolvimento da tecnologia de CPRE, a SGT era um método comum para intubação biliar difícil. Sua vantagem reside na simplicidade da operação, na fixação do mamilo e na possibilidade de ocluir a abertura do ducto pancreático, facilitando a localização da abertura do ducto biliar.
Há relatos na literatura de que, após falha da intubação convencional, a intubação assistida por sonda nasogástrica (SGT) permite a intubação do ducto biliar em cerca de 70% a 80% dos casos. O relato também apontou que, em casos de falha da SGT, mesmo com o ajuste e a aplicação de dupla sonda, a intubação do ducto biliar pode ser bem-sucedida.fio-guiaA tecnologia não melhorou a taxa de sucesso da intubação do ducto biliar e não reduziu a incidência de pancreatite pós-CPRE (PPC).
Alguns estudos também demonstraram que a taxa de sucesso da intubação supraglótica é menor do que a da intubação dupla.fio-guiatecnologia e tecnologia de esfincterotomia papilar transpancreática. Comparada com tentativas repetidas de SGT, a implementação precoce de duplafio-guiaA tecnologia ou a tecnologia de pré-incisão podem alcançar melhores resultados.
Desde o desenvolvimento da CPRE, diversas novas tecnologias foram desenvolvidas para intubação difícil. Comparadas com a intubação única, as tecnologias mais avançadas oferecem uma alternativa mais simples.fio-guiaCom a tecnologia, as vantagens são mais óbvias e a taxa de sucesso é maior. Portanto, a tecnologia individualfio-guiaAtualmente, essa tecnologia raramente é usada na prática clínica.
II. Técnica de fio guia duplo, DGT
A técnica DGT (Digital Guide Wire-Top) pode ser chamada de método de ocupação do ducto pancreático com fio-guia, que consiste em deixar o fio-guia inserido no ducto pancreático para operá-lo e, em seguida, inserir um segundo fio-guia acima do primeiro. Dessa forma, realiza-se a intubação seletiva do ducto biliar.
As vantagens dessa abordagem são:
(1) Com a assistência de umfio-guia, a abertura do ducto biliar é mais fácil de encontrar, tornando a intubação do ducto biliar mais tranquila;
(2) O fio guia pode fixar o mamilo;
(3) Sob a orientação do ducto pancreáticofio-guiaDessa forma, pode-se evitar a visualização repetida do ducto pancreático, reduzindo assim a estimulação do ducto pancreático causada pela intubação repetida.
Dumonceau et al. observaram que um fio-guia e um cateter de contraste podem ser inseridos simultaneamente no orifício da biópsia e, em seguida, relataram um caso bem-sucedido do método de obturação do ducto pancreático com fio-guia, concluindo que ofio-guiaO método de ocupação do ducto pancreático é eficaz para a intubação do ducto biliar. A taxa de sucesso tem um impacto positivo.
Um estudo sobre DGT realizado por Liu Deren et al. constatou que, após a realização de DGT em pacientes com intubação difícil do ducto biliar por CPRE, a taxa de sucesso da intubação atingiu 95,65%, o que foi significativamente superior à taxa de sucesso de 59,09% da intubação convencional.
Um estudo prospectivo realizado por Wang Fuquan et al. apontou que, quando a DGT foi aplicada em pacientes com intubação difícil do ducto biliar por CPRE no grupo experimental, a taxa de sucesso da intubação chegou a 96,0%.
Os estudos acima demonstram que a aplicação da DGT em pacientes com intubação difícil das vias biliares para CPRE pode melhorar efetivamente a taxa de sucesso da intubação das vias biliares.
As principais desvantagens da DGT incluem os dois pontos seguintes:
(1) O pâncreasfio-guiatalvez perdido durante a intubação do ducto biliar, ou o segundofio-guiapode entrar novamente no ducto pancreático;
(2) Este método não é adequado para casos como câncer de cabeça do pâncreas, tortuosidade do ducto pancreático e fissão pancreática.
Do ponto de vista da incidência de pancreatite pós-colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), a incidência de pancreatite pós-CPRE associada à intubação do ducto biliar é menor do que a da intubação convencional do ducto biliar. Um estudo prospectivo apontou que a incidência de pancreatite pós-CPRE após o procedimento foi de apenas 2,38% em pacientes submetidos a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com intubação difícil do ducto biliar. Alguns estudos indicam que, embora a intubação do ducto biliar com o procedimento de intubação do ducto biliar apresente uma taxa de sucesso maior, a incidência de pancreatite pós-CPRE ainda é mais elevada em comparação com outras medidas corretivas, visto que o procedimento pode causar danos ao ducto pancreático e à sua abertura. Apesar disso, o consenso nacional e internacional ainda aponta que, em casos de intubação difícil do ducto biliar, quando a intubação é complexa e o ducto pancreático é repetidamente perfurado, a intubação do ducto biliar é a primeira opção, pois a técnica de intubação do ducto biliar é relativamente menos complexa e mais fácil de controlar. É amplamente utilizada em casos selecionados de intubação difícil.
III. Canulação com fio-guia - stent pan-creático, WGC-P5
O método WGC-PS também pode ser chamado de método de ocupação do stent do ducto pancreático. Este método consiste em posicionar o stent do ducto pancreático com ofio-guiaque entra por engano no ducto pancreático, então retire ofio-guiae realizar a canulação do ducto biliar acima do stent.
Um estudo de Hakuta et al. mostrou que, além de melhorar a taxa geral de sucesso da intubação ao guiá-la, o WGC-PS também pode proteger a abertura do ducto pancreático e reduzir significativamente a ocorrência de pancreatite pós-colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
Um estudo sobre WGC-PS realizado por Zou Chuanxin et al. apontou que a taxa de sucesso da intubação difícil utilizando o método de ocupação temporária do ducto pancreático atingiu 97,67%, e a incidência de pancreatite pós-CPRE foi significativamente reduzida.
Um estudo constatou que, quando um stent no ducto pancreático é colocado corretamente, a probabilidade de pancreatite pós-operatória grave em casos de intubação difícil é significativamente reduzida.
Este método ainda apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, o stent do ducto pancreático inserido durante a CPRE pode se deslocar; se o stent precisar permanecer no local por um longo período após a CPRE, haverá um alto risco de bloqueio do stent e obstrução do ducto. Lesões e outros problemas levam a um aumento na incidência de pancreatite pós-CPRE (CPRE). Algumas instituições já começaram a estudar stents temporários para o ducto pancreático que podem se deslocar espontaneamente. O objetivo é utilizar stents para o ducto pancreático na prevenção da pancreatite pós-CPRE. Além de reduzir significativamente a incidência de complicações pós-CPRE, esses stents também podem evitar outras cirurgias para a remoção do stent e reduzir o desconforto para os pacientes. Embora estudos tenham demonstrado que os stents temporários para o ducto pancreático têm um efeito positivo na redução da pancreatite pós-CPRE, sua aplicação clínica ainda apresenta limitações importantes. Por exemplo, em pacientes com ductos pancreáticos finos e com muitas ramificações, a inserção de um stent no ducto pancreático é difícil. A dificuldade aumenta consideravelmente e esta operação exige um alto nível de profissionalismo por parte dos endoscopistas. Vale ressaltar também que o stent do ducto pancreático inserido não deve ser muito longo no lúmen duodenal. Um stent excessivamente longo pode causar perfuração duodenal. Portanto, a escolha do método de inserção do stent no ducto pancreático ainda requer cautela.
IV. Esfincterotomia transpancreatoduodenal, TPS
A tecnologia TPS geralmente é utilizada quando o fio-guia entra acidentalmente no ducto pancreático. O septo no meio do ducto pancreático é incisado na direção do fio-guia, das 11 às 12 horas, e então o tubo é inserido na direção do ducto biliar até que o fio-guia entre no ducto biliar.
Um estudo de Dai Xin et al. comparou a TPS com outras duas tecnologias auxiliares de intubação. Observou-se que a taxa de sucesso da tecnologia TPS foi muito alta, atingindo 96,74%, mas não apresentou resultados tão expressivos quanto as outras duas tecnologias auxiliares de intubação.
Foi relatado que as características da tecnologia TPS incluem os seguintes pontos:
(1) A incisão é pequena para o septo pancreatobiliar;
(2) A incidência de complicações pós-operatórias é baixa;
(3) A seleção da direção de corte é fácil de controlar;
(4) Este método pode ser usado para pacientes com intubação repetida do ducto pancreático ou mamilos dentro do divertículo.
Diversos estudos têm demonstrado que a TPS não só melhora efetivamente a taxa de sucesso da intubação difícil do ducto biliar, como também não aumenta a incidência de complicações após a CPRE. Alguns pesquisadores sugerem que, em casos de intubação do ducto pancreático ou papila duodenal estreita repetidas, a TPS deve ser considerada como primeira opção. Contudo, ao aplicar a TPS, deve-se atentar para a possibilidade de estenose do ducto pancreático e recorrência da pancreatite, que são possíveis riscos a longo prazo associados à técnica.
V. Esfincterotomia pré-cortada, PST
A técnica PST utiliza a banda arqueada da papila como limite superior da pré-incisão e a direção de 1 a 2 horas como limite para abrir o esfíncter da papila duodenal e encontrar a abertura do ducto biliar e pancreático. Aqui, PST refere-se especificamente à técnica padrão de pré-incisão do esfíncter do mamilo utilizando uma lâmina arqueada. Como estratégia para lidar com a intubação difícil do ducto biliar em CPRE, a tecnologia PST tem sido amplamente considerada a primeira escolha para intubação difícil. A pré-incisão endoscópica do esfíncter do mamilo refere-se à incisão endoscópica da mucosa da superfície da papila e de uma pequena quantidade do músculo esfíncter através de uma lâmina de incisão para encontrar a abertura do ducto biliar e, em seguida, utilizar um bisturi arqueado.fio-guiaou cateter para intubar o ducto biliar.
Um estudo nacional mostrou que a taxa de sucesso do PST é de 89,66%, não sendo significativamente diferente da observada com o DGT e o TPS. No entanto, a incidência de PEP no PST é significativamente maior do que nos grupos DGT e TPS.
Atualmente, a decisão de utilizar essa tecnologia depende de diversos fatores. Por exemplo, um estudo afirmou que a PST é mais indicada em casos nos quais a papila duodenal apresenta anormalidades ou distorções, como estenose duodenal ou malignidade.
Além disso, em comparação com outras estratégias de enfrentamento, a PST apresenta maior incidência de complicações, como a pancreatite pós-CPRE, e os requisitos operatórios são elevados, sendo, portanto, melhor realizada por endoscopistas experientes.
VI. Papilotomia com agulha-faca (NKP)
A técnica NKP (agulha-faca) consiste na intubação assistida por agulha-faca. Quando a intubação é difícil, utiliza-se uma agulha-faca para incisar parte da papila ou do esfíncter a partir da abertura da papila duodenal, na direção das 11-12 horas, e então utiliza-se uma incisão.fio-guiaou cateter para inserção seletiva no ducto biliar comum. Como estratégia para lidar com intubação difícil do ducto biliar, a NKP pode melhorar efetivamente a taxa de sucesso da intubação difícil do ducto biliar. No passado, acreditava-se que a NKP aumentaria a incidência de pancreatite pós-CPRE. Nos últimos anos, muitos relatórios de análise retrospectiva apontaram que a NKP não aumenta o risco de complicações pós-operatórias. Vale ressaltar que, se a NKP for realizada no estágio inicial da intubação difícil, será de grande ajuda para melhorar a taxa de sucesso da intubação. No entanto, atualmente não há consenso sobre o momento ideal para aplicar a NKP para obter os melhores resultados. Um estudo relatou que a taxa de intubação com NKP aplicada duranteCPREO tempo decorrido até a aplicação do NKP, inferior a 20 minutos, foi significativamente maior do que o observado com a aplicação do NKP após esse período.
Pacientes com dificuldade de canulação das vias biliares se beneficiarão mais dessa técnica se apresentarem abaulamento do mamilo ou dilatação significativa do ducto biliar. Além disso, há relatos de que, em casos de intubação difícil, o uso combinado de TPS e NKP apresenta uma taxa de sucesso maior do que a aplicação isolada de cada técnica. A desvantagem é que as múltiplas incisões aplicadas ao mamilo aumentam a ocorrência de complicações. Portanto, mais pesquisas são necessárias para determinar se a pré-incisão precoce é a melhor opção para reduzir a ocorrência de complicações ou se a combinação de múltiplas medidas corretivas é a mais adequada para melhorar a taxa de sucesso em casos de intubação difícil.
VII. Fistulotomia com faca de agulha,NKE
A técnica NKF consiste em perfurar a mucosa com uma agulha-faca cerca de 5 mm acima do mamilo, utilizando corrente mista para incisar camada por camada na direção das 11 horas até encontrar uma estrutura semelhante a um orifício ou um extravasamento de bile. Em seguida, utiliza-se um fio-guia para detectar o fluxo de bile e realizar a incisão do tecido. A intubação seletiva do ducto biliar foi realizada no local da icterícia. A cirurgia NKF corta acima da abertura do mamilo. Devido à presença do seio do ducto biliar, há uma redução significativa nos danos térmicos e mecânicos à abertura do ducto pancreático, o que pode diminuir a incidência de pancreatite pós-colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
Um estudo de Jin et al. apontou que a taxa de sucesso da intubação com tubo NK pode atingir 96,3%, sem pancreatite pós-operatória (PEP). Além disso, a taxa de sucesso da NKF na remoção de cálculos é de 92,7%. Portanto, este estudo recomenda a NKF como primeira opção para a remoção de cálculos do ducto biliar comum. Comparada à papilomiotomia convencional, a NKF apresenta riscos cirúrgicos maiores, sendo mais propensa a complicações como perfuração e sangramento, e exige um alto nível de habilidade do endoscopista. O ponto de abertura correto, a profundidade adequada e a técnica precisa precisam ser aprendidos e dominados gradualmente.
Comparado com outros métodos de pré-incisão, o NKF é um método mais conveniente e com maior taxa de sucesso. No entanto, esse método exige prática prolongada e acúmulo contínuo de experiência por parte do operador para que ele adquira competência, portanto, não é adequado para iniciantes.
VIII. Repetição de CPRE
Como mencionado anteriormente, existem muitas maneiras de lidar com a intubação difícil. No entanto, não há garantia de 100% de sucesso. A literatura pertinente aponta que, em alguns casos, quando a intubação do ducto biliar é difícil, a intubação prolongada e repetida ou o efeito de penetração térmica do pré-corte podem levar ao edema da papila duodenal. Se a operação continuar, não só a intubação do ducto biliar será malsucedida, como também aumentará a probabilidade de complicações. Se a situação descrita acima ocorrer, pode-se considerar a interrupção do procedimento.CPREA primeira cirurgia é a CPRE, que pode ser realizada posteriormente, em um momento opcional. Após o desaparecimento do papiledema, a intubação será facilitada durante a CPRE.
Donnellan et al. realizaram uma segundaCPREA operação foi realizada em 51 pacientes cuja CPRE falhou após pré-incisão com agulha-faca, sendo que 35 casos foram bem-sucedidos, e a incidência de complicações não aumentou.
Kim et al. realizaram uma segunda CPRE em 69 pacientes que não obtiveram sucesso no primeiro procedimento.CPREApós a pré-incisão com agulha-faca, 53 casos foram bem-sucedidos, com uma taxa de sucesso de 76,8%. Os casos restantes, nos quais não houve sucesso, foram submetidos a uma terceira CPRE, com uma taxa de sucesso de 79,7%. Além disso, as múltiplas cirurgias não aumentaram a ocorrência de complicações.
Yu Li e outros realizaram um segundo ano eletivo.CPREEm 70 pacientes que apresentaram falha na CPRE após pré-incisão com agulha-faca, 50 casos foram bem-sucedidos. A taxa de sucesso geral (primeira CPRE + segunda CPRE) aumentou para 90,6%, e a incidência de complicações não aumentou significativamente. Embora relatos tenham comprovado a eficácia da segunda CPRE, o intervalo entre os dois procedimentos não deve ser muito longo e, em alguns casos específicos, a drenagem biliar tardia pode agravar o quadro.
IX. Drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico (EUS-BD)
A EUS-BD é um procedimento invasivo que utiliza uma agulha de punção para perfurar a vesícula biliar a partir do lúmen do estômago ou do duodeno sob orientação ultrassonográfica, entrando no duodeno através da papila duodenal e, em seguida, realizando a intubação biliar. Esta técnica inclui abordagens intra-hepáticas e extra-hepáticas.
Um estudo retrospectivo relatou que a taxa de sucesso da EUS-BD atingiu 82%, e a incidência de complicações pós-operatórias foi de apenas 13%. Em um estudo comparativo, a EUS-BD, em comparação com a técnica pré-incisional, apresentou uma taxa de sucesso de intubação superior, atingindo 98,3%, significativamente maior que os 90,3% da técnica pré-incisional. No entanto, até o momento, em comparação com outras tecnologias, ainda há uma carência de pesquisas sobre a aplicação da EUS em casos de intubação difícil.CPREintubação. Não existem dados suficientes para comprovar a eficácia da punção do ducto biliar guiada por ultrassonografia endoscópica (USE) em casos de intubação difícil.CPREA intubação. Alguns estudos mostraram que ela reduziu o papel da PEP pós-operatória, mas isso não é conclusivo.
X. Drenagem colangial transhepática percutânea (DCT)
A PTCD é outra técnica de exame invasiva que pode ser usada em combinação comCPREPara intubação difícil do ducto biliar, especialmente em casos de obstrução biliar maligna, esta técnica utiliza uma agulha de punção para acessar percutaneamente o ducto biliar, puncioná-lo através da papila e, em seguida, intubar o ducto biliar retrogradamente através de um canal reservado.fio-guiaUm estudo analisou 47 pacientes com intubação difícil do ducto biliar que foram submetidos à técnica de drenagem biliar percutânea trans-hepática (PTCD), e a taxa de sucesso atingiu 94%.
Um estudo de Yang et al. apontou que a aplicação da EUS-BD é obviamente limitada em casos de estenose hilar e necessidade de punção do ducto biliar intra-hepático direito, enquanto a PTCD apresenta as vantagens de se adaptar ao eixo do ducto biliar e de ser mais flexível na escolha de dispositivos de guia. A intubação do ducto biliar deve ser utilizada nesses pacientes.
A PTCD é uma operação complexa que exige treinamento sistemático de longa duração e a realização de um número suficiente de casos. É difícil para iniciantes realizarem esse procedimento. A PTCD não é apenas difícil de operar, mas também...fio-guiaTambém pode danificar o ducto biliar durante o avanço.
Embora os métodos acima possam melhorar significativamente a taxa de sucesso da intubação difícil do ducto biliar, a escolha deve ser cuidadosamente avaliada. Ao realizar o procedimento, é fundamental considerar todos os aspectos envolvidos.CPRETécnicas como SGT, DGT, WGC-PS e outras podem ser consideradas; caso as técnicas acima falhem, endoscopistas seniores e experientes podem realizar técnicas pré-incisional, como TPS, NKP, NKF, etc.; se ainda assim a intubação seletiva do ducto biliar não puder ser concluída, pode-se realizar uma segunda incisão eletiva.CPREpodem ser selecionadas; se nenhuma das técnicas acima resolver o problema da intubação difícil, podem ser tentadas operações invasivas como EUS-BD e PTCD, e o tratamento cirúrgico pode ser escolhido se necessário.
Nós, da Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., somos um fabricante na China especializado em consumíveis endoscópicos, como fórceps de biópsia, hemoclipes, alças para pólipos, agulhas de escleroterapia, cateteres de pulverização e escovas de citologia.fio-guia, cesta para remoção de pedras, cateter de drenagem biliar nasaletc. que são amplamente utilizados em EMR, ESD,CPRENossos produtos possuem certificação CE e nossas fábricas, certificação ISO. Nossos produtos são exportados para a Europa, América do Norte, Oriente Médio e parte da Ásia, e conquistaram amplo reconhecimento e elogios dos clientes!
Data da publicação: 31 de janeiro de 2024