O CERC é uma tecnologia importante para o diagnóstico e tratamento de doenças biliares e pancreáticas. Uma vez lançado, forneceu muitas novas idéias para o tratamento de doenças biliares e pancreáticas. Não se limita à "radiografia". Ele se transformou da tecnologia de diagnóstico original para um novo tipo. As técnicas de tratamento incluem esfincterotomia, remoção de pedra do duto biliar, drenagem biliar e outros métodos para tratar doenças do sistema biliar e pancreático.
A taxa de sucesso da intubação seletiva do ducto biliar para o CERC pode atingir mais de 90%, mas ainda existem alguns casos em que o acesso biliar difícil causa falha de intubação do duto biliar seletivo. De acordo com o mais recente consenso sobre diagnóstico e tratamento da CPRE, a difícil intubação pode ser definida como: o tempo para a intubação seletiva do ducto biliar do mamilo principal do CERC convencional é superior a 10 minutos ou o número de tentativas de intubação é superior a 5 vezes. Ao realizar o CERC, se a intubação do ducto biliar for difícil em alguns casos, estratégias eficazes devem ser selecionadas a tempo para melhorar a taxa de sucesso da intubação do ducto biliar. Este artigo realiza uma revisão sistemática de várias técnicas de intubação auxiliar usadas para resolver a difícil intubação do ducto biliar, com o objetivo de fornecer uma base teórica para os endoscopistas clínicos escolherem uma estratégia de resposta quando confrontados com a difícil intubação do ducto biliar para CERC.
Técnica I.SingleGuideWire, sargento
A técnica do sargento é usar um contraste -atleta para continuar tentando intubar o duto biliar depois que o fio guia entra no duto pancreático. Nos primeiros dias do desenvolvimento da tecnologia CERC, o sargento era um método comum para uma difícil intubação biliar. Sua vantagem é que é simples de operar, conserta o mamilo e pode ocupar a abertura do duto pancreático, facilitando a localização da abertura do duto biliar.
Há relatos nessaliteratura de que, após a falha da intubação convencional, a escolha da intubação assistida por SGT pode concluir com êxito a intubação do ducto biliar em cerca de 70% -80% dos casos. O relatório também apontou que, nos casos de falha no sargento, mesmo o ajuste e aplicação de duploTirado de guiaA tecnologia não melhorou a taxa de sucesso da intubação do ducto biliar e não reduziu a incidência de pancreatite pós-ERCP (PEP).
Alguns estudos também mostraram que a taxa de sucesso da intubação do sargento é menor que a do duploTirado de guiaTecnologia e tecnologia de esfincterotomia papilar transpancreática. Comparado com tentativas repetidas de sargento, implementação antecipada de duploTirado de guiaTecnologia ou tecnologia de pré-incisão pode obter melhores resultados.
Desde o desenvolvimento do CERC, uma variedade de novas tecnologias foi desenvolvida para uma difícil intubação. Comparado com um únicoTirado de guiaTecnologia, as vantagens são mais óbvias e a taxa de sucesso é maior. Portanto, únicoTirado de guiaAtualmente, a tecnologia é raramente usada clinicamente.
Técnica de fio de guia de lareira, dgt
O DGT pode ser chamado de Método de Ocupação do Fio Guia do Duto Pancreático, que é deixar o fio guia que entra no ducto pancreático para rastreá-lo e ocupar, e, em seguida, o segundo fio guia pode ser reaplicado acima do fio guia do duto pancreático. Intubação do ducto biliar seletivo.
As vantagens dessa abordagem são:
(1) com a assistência de umTirado de guia, a abertura do duto biliar é mais fácil de encontrar, tornando a intubação do duto biliar mais suave;
(2) o fio guia pode fixar o mamilo;
(3) Sob a orientação do duto pancreáticoTirado de guia, a visualização repetida do ducto pancreático pode ser evitada, reduzindo assim a estimulação do ducto pancreático causado por intubação repetida.
Dumonceau et al. Percebeu que um cateter de contraste de fio -guia pode ser inserido no buraco da biópsia ao mesmo tempo e depois relatou um caso bem -sucedido do método de ocupação do fio do fio do duto pancreático e concluiu que oTirado de guiaOcupar o método do ducto pancreático é bem -sucedido para a intubação do ducto biliar. A taxa tem um impacto positivo.
Um estudo sobre DGT por Liu Deren et al. constataram que, após a realização de DGT em pacientes com intubação de ducto biliar de ERCP, a taxa de sucesso da intubação atingiu 95,65%, o que foi significativamente maior que a taxa de sucesso de 59,09% da intubação convencional.
Um estudo prospectivo de Wang Fuquan et al. apontou que, quando o DGT foi aplicado a pacientes com intubação de ducto biliar de ERCP no grupo experimental, a taxa de sucesso da intubação chegou a 96,0%.
Os estudos acima mostram que a aplicação de DGT em pacientes com intubação de ducto biliar difícil para CERC pode melhorar efetivamente a taxa de sucesso da intubação do ducto biliar.
As deficiências do DGT incluem principalmente os dois pontos a seguir:
(1) o pancreáticoTirado de guiatalvez perdido durante a intubação do duto biliar, ou o segundoTirado de guiapode entrar no duto pancreático novamente;
(2) Este método não é adequado para casos como câncer de cabeça pancreática, tortuosidade do ducto pancreático e fissão pancreática.
Da perspectiva da incidência de PEP, a incidência de DGT é menor que a da intubação convencional do ducto biliar. Um estudo prospectivo apontou que a incidência de PEP após o DGT foi de apenas 2,38% em pacientes com CPI com intubação de ducto biliar difícil. Alguma literatura ressalta que, embora o DGT tenha uma maior taxa de sucesso da intubação do ducto biliar, a incidência de pancreatite pós-DGT ainda é maior em comparação com outras medidas corretivas, porque a operação do DGT pode causar danos ao ducto pancreático e sua abertura. Apesar disso, o consenso em casa e no exterior ainda ressalta que, em casos de intubação difícil do ducto biliar, quando a intubação é difícil e o ducto pancreático é repetidamente incorreto, o DGT é a primeira escolha porque a tecnologia DGT tem relativamente menor dificuldade em operação e relativamente fácil de controlar.
Iii.wire Guide Canulação-Pan-Crática de Stent, WGC-P5
O WGC-PS também pode ser chamado de método de ocupação do stent do duto pâncreas. Este método é colocar o stent do duto pancreático com oTirado de guiaIsso entra erroneamente no duto pancreático e depois retire oTirado de guiae execute a canulação do ducto biliar acima do stent.
Um estudo de Hakuta et al. mostraram que, além de melhorar a taxa geral de sucesso da intubação, orientando a intubação, o WGC-PS também pode proteger a abertura do duto pancreático e reduzir significativamente a ocorrência de PEP.
Um estudo sobre WGC-PS de Zou Chuanxin et al. apontou que a taxa de sucesso de intubação difícil usando o método temporário de ocupação do stent do duto pancreático atingiu 97,67%, e a incidência de PEP foi significativamente reduzida.
Um estudo constatou que, quando um stent do ducto pancreático é posicionado corretamente, a chance de pancreatite pós -operatória grave em casos difíceis de intubação é significativamente reduzida.
Este método ainda tem algumas deficiências. Por exemplo, o stent do duto pancreático inserido durante a operação do CERCP pode ser deslocado; Se o stent precisar ser colocado por um longo tempo após o CPRE, haverá uma grande chance de bloqueio de stent e obstrução do duto. Lesões e outros problemas lideram para um aumento na incidência de PEP. As instituições já começaram a estudar stents temporários do ducto pancreático que podem sair espontaneamente do ducto pancreático. O objetivo é usar os stents do duto pancreático para impedir a PEP. Além de reduzir significativamente a incidência de acidentes de PEP, esses stents também podem evitar outras operações para remover o stent e reduzir o ônus dos pacientes. Embora os estudos tenham mostrado que os stents temporários do ducto pancreático têm um efeito positivo na redução do PEP, sua aplicação clínica ainda tem grandes limitações. Por exemplo, em pacientes com ductos pancreáticos finos e muitos ramos, é difícil inserir um stent do ducto pancreático. A dificuldade aumentará bastante, e essa operação requer um alto nível profissional de endoscopistas. Também vale a pena notar que o stent do ducto pancreático colocado não deve demorar muito no lúmen duodenal. Um stent excessivamente longo pode causar perfuração duodenal. Portanto, a escolha do método de ocupação do stent do duto pancreático ainda precisa ser tratado com cautela.
Iv.Trans-pancreatocsphincterotomy, TPS
A tecnologia TPS é geralmente usada após o fio guia entrar no ducto pancreático por engano. O septo no meio do duto pancreático é incisado ao longo da direção do fio guia do duto pancreático das 11 horas às 12 horas e, em seguida, o tubo é inserido na direção do ducto biliar até que o fio guia entre no ducto da bile.
Um estudo de Dai Xin et al. compararam o TPS e duas outras tecnologias de intubação auxiliar. Pode -se observar que a taxa de sucesso da tecnologia TPS é muito alta, atingindo 96,74%, mas não mostra resultados excelentes em comparação com as outras duas tecnologias de intubação auxiliar. As vantagens.
Foi relatado que as características da tecnologia TPS incluem os seguintes pontos:
(1) a incisão é pequena para o septo pancreaticobiliar;
(2) a incidência de complicações pós -operatórias é baixa;
(3) a seleção da direção de corte é fácil de controlar;
(4) Este método pode ser usado para pacientes com intubação repetida do ducto pancreático ou mamilos dentro do diverticulum.
Muitos estudos apontaram que o TPS pode não apenas melhorar efetivamente a taxa de sucesso da difícil intubação do ducto biliar, mas também não aumenta a incidência de complicações após o ERCP. Alguns estudiosos sugerem que, se a intubação do ducto pancreático ou a pequena papila duodenal ocorrer repetidamente, o TPS deve ser considerado primeiro. No entanto, ao aplicar o TPS, deve-se prestar atenção à possibilidade de estenose do duto pancreático e recorrência da pancreatite, que são possíveis riscos a longo prazo do TPS.
V.Puect Sphincterotomy, PST
A técnica PST usa a banda de arco papilar como limite superior da pré-incisão e a direção de 1-2 horas como limite para abrir o esfíncter de papila duodenal para encontrar a abertura do bile e o ducto pancreático. Aqui PST refere-se especificamente à técnica padrão de pré-incisão do esfíncter mamilo usando uma faca de arqueado. Como estratégia para lidar com a difícil intubação do ducto biliar para o CPRE, a tecnologia PST tem sido amplamente considerada a primeira escolha para uma difícil intubação. O esfíncter de mamilo endoscópico antes da incisão refere-se à incisão endoscópica da mucosa superfície de papila e uma pequena quantidade de músculo esfíncter através de uma faca de incisão para encontrar a abertura do ducto biliar e depois usar umTirado de guiaou cateter para intubar o duto biliar.
Um estudo doméstico mostrou que a taxa de sucesso do PST é tão alta quanto 89,66%, o que não é significativamente diferente do DGT e do TPS. No entanto, a incidência de PEP no PST é significativamente maior que a do DGT e TPS.
Atualmente, a decisão de usar essa tecnologia depende de vários fatores. Por exemplo, um relatório afirmou que o PST é melhor usado nos casos em que a papila duodenal é anormal ou distorcida, como estenose ou malignidade duodenal.
Além disso, em comparação com outras estratégias de enfrentamento, o PST tem uma maior incidência de complicações como a PEP, e os requisitos de operação são altos; portanto, esta operação é melhor realizada por endoscopistas experientes.
Papilotomia VI.Needle-Knife, NKP
O NKP é uma técnica de intubação assistida por uma agulha. Quando a intubação é difícil, uma faca de agulha pode ser usada para incisar parte da papila ou esfíncter da abertura da papila duodenal na direção de 11-12 horas e depois usar umaTirado de guiaou cateter para inserção seletiva no duto biliar comum. Como estratégia de enfrentamento para intubação difícil do ducto biliar, o NKP pode melhorar efetivamente a taxa de sucesso da difícil intubação do ducto biliar. No passado, acreditava -se geralmente que o NKP aumentaria a incidência de PEP nos últimos anos. Nos últimos anos, muitos relatórios de análise retrospectiva apontaram que o NKP não aumenta o risco de complicações pós -operatórias. Vale ressaltar que, se o NKP for realizado no estágio inicial de intubação difícil, será de grande ajuda para melhorar a taxa de sucesso da intubação. No entanto, atualmente não há consenso sobre quando aplicar o NKP para obter os melhores resultados. Um estudo relatou que a taxa de intubação do NKP aplicada duranteERCPMenos de 20 minutos foi significativamente maior que o do NKP aplicado mais tarde 20 minutos depois.
Pacientes com canulação de ducto biliar difícil se beneficiarão mais dessa técnica se tiverem protuberâncias de mamilo ou dilatação significativa do duto biliar. Além disso, há relatos de que, ao encontrar casos difíceis de intubação, o uso combinado de TPS e NKP tem uma taxa de sucesso mais alta do que a aplicação sozinha. A desvantagem é que várias técnicas de incisão aplicadas ao mamilo aumentarão a ocorrência de complicações. Portanto, são necessárias mais pesquisas para provar se a pré-incisão deve reduzir a ocorrência de complicações ou combinar múltiplas medidas corretivas para melhorar a taxa de sucesso de difícil intubação.
VII.needle-fistulotomia, NKE
A técnica NKF refere-se ao uso de uma faca de agulha para perfurar a mucosa cerca de 5 mm acima do mamilo, usando corrente mista para incisar camada por camada na direção das 11 horas até que a estrutura do tipo orifício ou o transbordamento da bile seja encontrado e, em seguida, usando um fio guia para detectar a saída da bile e a incisão do tecido. A intubação do duto biliar seletivo foi realizada no local da icterícia. A cirurgia NKF corta acima da abertura do mamilo. Devido à existência do seio do duto biliar, reduz significativamente os danos térmicos e os danos mecânicos à abertura do duto pancreático, o que pode reduzir a incidência de PEP.
Um estudo de Jin et al. Substituído que a taxa de sucesso da intubação do tubo NK pode atingir 96,3%, e não há pep pós -operatório. Além disso, a taxa de sucesso da NKF na remoção de pedra é tão alta quanto 92,7%. Portanto, este estudo recomenda o NKF como a primeira escolha para a remoção de pedra do duto biliar comum. . Comparado com a papilomomomia convencional, os riscos de operação da NKF ainda são maiores e é propenso a complicações como perfuração e sangramento, e requer alto nível operacional de endoscopistas. O ponto de abertura da janela correto, a profundidade apropriada e a técnica precisa precisam ser aprendidas gradualmente. mestre.
Comparado com outros métodos de pré-incisão, o NKF é um método mais conveniente com uma maior taxa de sucesso. No entanto, esse método requer prática de longo prazo e acumulação contínua do operador para ser competente, portanto esse método não é adequado para iniciantes.
Viii.Repeat-ercp
Como mencionado acima, existem maneiras de lidar com intubação difícil. No entanto, não há garantia de 100% de sucesso. A literatura relevante apontou que, quando a intubação do ducto biliar é difícil em alguns casos, a intubação a longo prazo e múltipla ou o efeito de penetração térmica do pré-corte pode levar ao edema de papila duodenal. Se a operação continuar, não apenas a intubação do duto biliar não será bem -sucedida, mas a chance de complicações também aumentará. Se ocorrer a situação acima, você pode considerar encerrar a correnteERCPOperação primeiro e execute um segundo CERCP em um horário opcional. Depois que o papilloedema desaparecer, a operação do ERCP será mais fácil para obter intubação bem -sucedida.
Donnellan et al. realizou um segundoERCPA operação em 51 pacientes cujo CERC falhou após a pré-incisão da faca por agulha e 35 casos foram bem-sucedidos e a incidência de complicações não aumentou.
Kim et al. realizou uma segunda operação de CPRE em 69 pacientes que falharamERCPApós a pré-incisão na faca de agulha e 53 casos foram bem-sucedidos, com uma taxa de sucesso de 76,8%. Os casos malsucedidos restantes também foram submetidos a uma terceira operação do CERCP, com uma taxa de sucesso de 79,7%. e várias operações não aumentaram a ocorrência de complicações.
Yu Li et al. realizou secundário eletivoERCPEm 70 pacientes que falharam na CERC após a pré-incisão na faca de agulha e 50 casos foram bem-sucedidos. A taxa geral de sucesso (Primeira CERC + CERC secundária) aumentou para 90,6%, e a incidência de complicações não aumentou significativamente. . Embora os relatórios tenham provado a eficácia do CERC secundário, o intervalo entre duas operações de CPI não deve ser muito longo e, em alguns casos especiais, a drenagem biliar tardia pode agravar a condição.
IX.NX.NX.ENDOSCOPOPOPULTRASSUSTRUIDO DRENAGEM BILIAL, EUS-BD
O EUS-BD é um procedimento invasivo que usa uma agulha de punção para perfurar a vesícula biliar do estômago ou lúmen duodeno sob orientação de ultrassom, entra no duodeno através da papila duodenal e depois realiza intubação biliar. Essa técnica inclui abordagens intra -hepáticas e extra -hepáticas.
Um estudo retrospectivo relatou que a taxa de sucesso do EUS-BD atingiu 82%e a incidência de complicações pós-operatórias foi de apenas 13%. Em um estudo comparativo, o EUS-BD em comparação com a tecnologia de pré-incisão, sua taxa de sucesso de intubação foi maior, atingindo 98,3%, o que foi significativamente maior que os 90,3% da pré-incisão. No entanto, até agora, em comparação com outras tecnologias, ainda faltam pesquisas sobre a aplicação da EUS paraERCPintubação. Não há dados suficientes para provar a eficácia da tecnologia de punção do duto biliar guiada por EUS para difícilERCPintubação. Alguns estudos mostraram que reduziu o papel da PEP pós -operatória não é convincente.
X. drenagem colangial transhepática percutânea, PTCD
PTCD é outra técnica de exame invasor que pode ser usada em combinação comERCPPara uma difícil intubação do ducto biliar, especialmente em casos de obstrução biliar maligna. Esta técnica usa uma agulha de punção para entrar percutaneamente no duto biliar, perfurar o duto biliar através da papila e depois intubar o duto biliar retrógrado através de um reservadoTirado de guia. Um estudo analisou 47 pacientes com intubação de ducto biliar difícil submetido à técnica do PTCD, e a taxa de sucesso atingiu 94%.
Um estudo de Yang et al. apontou que a aplicação do EUS-BD é obviamente limitada quando se trata de estenose hilar e a necessidade de perfurar o ducto biliar intra-hepático correto, enquanto o PTCD tem as vantagens de se conformar no eixo do ducto biliar e ser mais flexível em guiar dispositivos. A intubação do ducto biliar deve ser usada nesses pacientes.
O PTCD é uma operação difícil que requer treinamento sistemático a longo prazo e a conclusão de um número suficiente de casos. É difícil para os novatos concluir esta operação. O PTCD não é apenas difícil de operar, mas oTirado de guiaTambém pode danificar o duto biliar durante o avanço.
Embora os métodos acima possam melhorar significativamente a taxa de sucesso da difícil intubação do ducto biliar, a escolha precisa ser considerada de forma abrangente. Ao se apresentarERCP, Sgt, DGT, WGC-PS e outras técnicas podem ser consideradas; Se as técnicas acima falharem, os endoscopistas seniores e experientes podem realizar técnicas de pré-incisão, como TPS, NKP, NKF, etc.; Se ainda se ainda não puder ser concluído o duto biliar seletivo, o secundário eletivoERCPpode ser selecionado; Se nenhuma das técnicas acima puder resolver o problema de intubação difícil, operações invasivas como EUS-BD e PTCD podem ser tentadas para resolver o problema, e o tratamento cirúrgico poderá ser selecionado, se necessário.
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Hora de postagem: janeiro-31-2024