A CPRE é uma tecnologia importante para o diagnóstico e tratamento de doenças biliares e pancreáticas.Uma vez lançado, forneceu muitas ideias novas para o tratamento de doenças biliares e pancreáticas.Não se limita à "radiografia".Transformou-se da tecnologia de diagnóstico original para um novo tipo.As técnicas de tratamento incluem esfincterotomia, remoção de cálculos do ducto biliar, drenagem biliar e outros métodos para tratar doenças da bile e do sistema pancreático.
A taxa de sucesso da intubação seletiva do ducto biliar para CPRE pode chegar a mais de 90%, mas ainda existem alguns casos em que o acesso biliar difícil causa falha na intubação seletiva do ducto biliar.De acordo com o último consenso sobre diagnóstico e tratamento da CPRE, a intubação difícil pode ser definida como: o tempo para intubação seletiva do ducto biliar do mamilo principal da CPRE convencional é superior a 10 minutos ou o número de tentativas de intubação é superior a 5 vezes.Ao realizar a CPRE, se a intubação do ducto biliar for difícil em alguns casos, estratégias eficazes devem ser selecionadas a tempo de melhorar a taxa de sucesso da intubação do ducto biliar.Este artigo realiza uma revisão sistemática de diversas técnicas auxiliares de intubação utilizadas para resolver intubação difícil do ducto biliar, com o objetivo de fornecer uma base teórica para endoscopistas clínicos escolherem uma estratégia de resposta quando confrontados com intubação difícil do ducto biliar para CPRE.
I. Técnica de fio-guia único, SGT
A técnica SGT consiste em usar um cateter de contraste para continuar tentando intubar o ducto biliar após o fio-guia entrar no ducto pancreático.Nos primeiros dias do desenvolvimento da tecnologia de CPRE, a SGT era um método comum para intubação biliar difícil.Sua vantagem é que é simples de operar, fixa o mamilo e pode ocupar a abertura do ducto pancreático, facilitando a localização da abertura do ducto biliar.
Há relatos na literatura de que após a falha da intubação convencional, a escolha da intubação assistida por SGT pode completar com sucesso a intubação do ducto biliar em cerca de 70%-80% dos casos.O relatório destacou ainda que nos casos de falha do SGT, mesmo o reajuste e aplicação da duplafio-guiaa tecnologia não melhorou a taxa de sucesso da intubação do ducto biliar e não reduziu a incidência de pancreatite pós-CPRE (PEP).
Alguns estudos também demonstraram que a taxa de sucesso da intubação SGT é inferior à da duplafio-guiatecnologia e tecnologia de esfincterotomia papilar transpancreática.Em comparação com repetidas tentativas de SGT, a implementação precoce de duplofio-guiatecnologia ou tecnologia de pré-incisão podem alcançar melhores resultados.
Desde o desenvolvimento da CPRE, uma variedade de novas tecnologias foram desenvolvidas para intubação difícil.Comparado com solteirofio-guiatecnologia, as vantagens são mais óbvias e a taxa de sucesso é maior.Portanto, solteirofio-guiaa tecnologia atualmente é raramente usada clinicamente.
II.Técnica de fio guia duplo, DGT
O DGT pode ser chamado de método de ocupação do fio-guia do ducto pancreático, que consiste em deixar o fio-guia entrando no ducto pancreático para traçá-lo e ocupá-lo, e então o segundo fio-guia pode ser reaplicado acima do fio-guia do ducto pancreático.Intubação seletiva do ducto biliar.
As vantagens desta abordagem são:
(1) Com a ajuda de umfio-guia, a abertura do ducto biliar é mais fácil de encontrar, tornando a intubação do ducto biliar mais suave;
(2) O fio guia pode fixar o mamilo;
(3) Sob a orientação do ducto pancreáticofio-guia, a visualização repetida do ducto pancreático pode ser evitada, reduzindo assim a estimulação do ducto pancreático causada por intubação repetida.
Dumonceau et al.notaram que um fio-guia e um cateter de contraste podem ser inseridos no orifício da biópsia ao mesmo tempo, e então relataram um caso de sucesso do método de ocupação do fio-guia do ducto pancreático, e concluíram que ofio-guiaocupar o método do ducto pancreático é bem-sucedido para a intubação do ducto biliar.taxa tem um impacto positivo.
Um estudo sobre DGT realizado por Liu Deren et al.descobriram que após a DGT ter sido realizada em pacientes com intubação difícil do ducto biliar por CPRE, a taxa de sucesso da intubação atingiu 95,65%, o que foi significativamente maior do que a taxa de sucesso de 59,09% da intubação convencional.
Um estudo prospectivo de Wang Fuquan et al.apontaram que quando o DGT foi aplicado a pacientes com dificuldade de intubação do ducto biliar por CPRE no grupo experimental, a taxa de sucesso da intubação chegou a 96,0%.
Os estudos acima mostram que a aplicação de DGT em pacientes com dificuldade de intubação do ducto biliar para CPRE pode efetivamente melhorar a taxa de sucesso da intubação do ducto biliar.
As deficiências da DGT incluem principalmente os dois pontos seguintes:
(1) O pâncreasfio-guiatalvez perdido durante a intubação do ducto biliar, ou o segundofio-guiapode entrar novamente no ducto pancreático;
(2) Este método não é adequado para casos como câncer de cabeça pancreática, tortuosidade do ducto pancreático e fissão pancreática.
Do ponto de vista da incidência de PEP, a incidência de PEP de DGT é menor do que a da intubação convencional do ducto biliar.Um estudo prospectivo apontou que a incidência de PEP após DGT foi de apenas 2,38% em pacientes com CPRE com dificuldade de intubação do ducto biliar.Alguma literatura aponta que embora a DGT tenha uma maior taxa de sucesso de intubação do ducto biliar, a incidência de pancreatite pós-DGT ainda é maior em comparação com outras medidas corretivas, porque a operação da DGT pode causar danos ao ducto pancreático e à sua abertura.Apesar disso, o consenso nacional e internacional ainda aponta que em casos de intubação difícil do ducto biliar, quando a intubação é difícil e o ducto pancreático é repetidamente mal inserido, a DGT é a primeira escolha porque a tecnologia DGT tem relativamente menos dificuldade de operação e é relativamente fácil. para controlar. É amplamente utilizado na intubação difícil seletiva.
III.Stent pan-creático de canulação guia de fio, WGC-P5
O WGC-PS também pode ser chamado de método de ocupação do stent do ducto pancreático.Este método consiste em colocar o stent do ducto pancreático com ofio-guiaque entra por engano no ducto pancreático, em seguida, retire ofio-guiae realizar canulação do ducto biliar acima do stent.
Um estudo de Hakuta et al.mostraram que, além de melhorar a taxa geral de sucesso da intubação ao orientar a intubação, o WGC-PS também pode proteger a abertura do ducto pancreático e reduzir significativamente a ocorrência de PEP.
Um estudo sobre WGC-PS realizado por Zou Chuanxin et al.apontaram que a taxa de sucesso de intubação difícil com o método de ocupação temporária do stent do ducto pancreático atingiu 97,67% e a incidência de PEP foi significativamente reduzida.
Um estudo descobriu que quando um stent do ducto pancreático é colocado corretamente, a chance de pancreatite pós-operatória grave em casos de intubação difícil é significativamente reduzida.
Este método ainda apresenta algumas deficiências.Por exemplo, o stent do ducto pancreático inserido durante a operação de CPRE pode ser deslocado;se o stent precisar ser colocado por um longo período após a CPRE, haverá uma grande chance de bloqueio do stent e obstrução do ducto.Lesões e outros problemas levam a um aumento na incidência de PEP.As instituições já começaram a estudar stents temporários do ducto pancreático que podem sair espontaneamente do ducto pancreático.O objetivo é usar stents no ducto pancreático para prevenir PEP.Além de reduzir significativamente a incidência de acidentes com PEP, esses stents também podem evitar outras operações para remover o stent e reduzir a carga sobre os pacientes.Embora estudos tenham demonstrado que os stents temporários do ducto pancreático têm um efeito positivo na redução da PEP, sua aplicação clínica ainda apresenta grandes limitações.Por exemplo, em pacientes com ductos pancreáticos finos e muitos ramos, é difícil inserir um stent no ducto pancreático.A dificuldade aumentará muito e esta operação exige um alto nível profissional de endoscopistas.Vale ressaltar também que o stent do ducto pancreático colocado não deve ser muito longo na luz duodenal.Um stent excessivamente longo pode causar perfuração duodenal.Portanto, a escolha do método de ocupação do stent no ducto pancreático ainda precisa ser tratada com cautela.
IV. Esfincterotomia transpancreatocólica, TPS
A tecnologia TPS é geralmente usada depois que o fio-guia entra no ducto pancreático por engano.O septo no meio do ducto pancreático é incisado ao longo da direção do fio-guia do ducto pancreático, das 11h às 12h, e então o tubo é inserido na direção do ducto biliar até que o fio-guia entre na bile duto.
Um estudo de Dai Xin et al.compararam o TPS e duas outras tecnologias auxiliares de intubação.Percebe-se que a taxa de sucesso da tecnologia TPS é muito alta, chegando a 96,74%, mas não apresenta resultados marcantes em comparação com as outras duas tecnologias auxiliares de intubação.As vantagens.
Foi relatado que as características da tecnologia TPS incluem os seguintes pontos:
(1) A incisão é pequena para o septo pancreatobiliar;
(2) A incidência de complicações pós-operatórias é baixa;
(3) A seleção da direção de corte é fácil de controlar;
(4) Este método pode ser usado para pacientes com intubação repetida do ducto pancreático ou mamilos dentro do divertículo.
Muitos estudos apontaram que o TPS pode não apenas melhorar efetivamente a taxa de sucesso da intubação difícil do ducto biliar, mas também não aumenta a incidência de complicações após a CPRE.Alguns estudiosos sugerem que se a intubação do ducto pancreático ou da pequena papila duodenal ocorrer repetidamente, a TPS deve ser considerada primeiro.Entretanto, ao aplicar a TPS, deve-se atentar para a possibilidade de estenose do ducto pancreático e recorrência de pancreatite, que são possíveis riscos de longo prazo da TPS.
V. Esfincterotomia pré-cortada, PST
A técnica PST usa a faixa arqueada papilar como limite superior da pré-incisão e a direção 1-2 horas como limite para abrir o esfíncter da papila duodenal para encontrar a abertura da bile e do ducto pancreático.Aqui, PST refere-se especificamente à técnica padrão de pré-incisão do esfíncter mamilar usando uma faca arqueada.Como estratégia para lidar com a intubação difícil do ducto biliar para CPRE, a tecnologia PST tem sido amplamente considerada a primeira escolha para intubação difícil.A pré-incisão endoscópica do esfíncter do mamilo refere-se à incisão endoscópica da mucosa da superfície da papila e uma pequena quantidade de músculo do esfíncter através de uma faca de incisão para encontrar a abertura do ducto biliar e, em seguida, usar umfio-guiaou cateter para intubar o ducto biliar.
Um estudo nacional mostrou que a taxa de sucesso do PST chega a 89,66%, o que não é significativamente diferente do DGT e do TPS.No entanto, a incidência de PEP em PST é significativamente maior do que em DGT e TPS.
Atualmente, a decisão de utilizar esta tecnologia depende de vários fatores.Por exemplo, um relatório afirmou que o PST é melhor utilizado em casos em que a papila duodenal é anormal ou distorcida, como estenose duodenal ou malignidade.
Além disso, em comparação com outras estratégias de enfrentamento, a PST apresenta maior incidência de complicações como a PEP, e os requisitos de operação são elevados, portanto esta operação é melhor realizada por endoscopistas experientes.
VI. Papilotomia com faca, NKP
NKP é uma técnica de intubação assistida por agulha.Quando a intubação é difícil, uma faca de agulha pode ser usada para incisar parte da papila ou esfíncter a partir da abertura da papila duodenal na direção de 11-12 horas e, em seguida, usar umfio-guiaou cateter para inserção seletiva no ducto biliar comum.Como estratégia de enfrentamento para intubação difícil do ducto biliar, o NKP pode efetivamente melhorar a taxa de sucesso da intubação difícil do ducto biliar.No passado, acreditava-se geralmente que a NKP aumentaria a incidência de PEP nos últimos anos.Nos últimos anos, muitos relatórios de análises retrospectivas apontaram que a NKP não aumenta o risco de complicações pós-operatórias.Vale ressaltar que se a NKP for realizada na fase inicial da intubação difícil, será de grande ajuda para melhorar a taxa de sucesso da intubação.No entanto, atualmente não há consenso sobre quando aplicar o NKP para obter os melhores resultados.Um estudo relatou que a taxa de intubação de NKP aplicada duranteCPREmenos de 20 minutos foi significativamente maior do que o NKP aplicado depois de 20 minutos.
Pacientes com canulação difícil do ducto biliar se beneficiarão mais com esta técnica se apresentarem protuberâncias nos mamilos ou dilatação significativa do ducto biliar.Além disso, há relatos de que, ao se deparar com casos de intubação difícil, o uso combinado de TPS e NKP apresenta maior taxa de sucesso do que a aplicação isolada.A desvantagem é que múltiplas técnicas de incisão aplicadas no mamilo aumentarão a ocorrência de complicações.Portanto, mais pesquisas são necessárias para provar se devemos escolher a pré-incisão precoce para reduzir a ocorrência de complicações ou combinar múltiplas medidas corretivas para melhorar a taxa de sucesso de intubação difícil.
VII. Fistulotomia com faca de agulha,NKE
A técnica NKF refere-se ao uso de uma faca de agulha para perfurar a mucosa cerca de 5 mm acima do mamilo, usando corrente mista para incisar camada por camada na direção de 11 horas até que a estrutura semelhante a um orifício ou transbordamento de bile seja encontrada e, em seguida, usando um fio-guia para detectar a saída da bile e a incisão do tecido.A intubação seletiva do ducto biliar foi realizada no local da icterícia.A cirurgia NKF corta acima da abertura do mamilo.Devido à existência do seio biliar, reduz significativamente os danos térmicos e mecânicos à abertura do ducto pancreático, o que pode reduzir a incidência de PEP.
Um estudo de Jin et al.apontaram que a taxa de sucesso da intubação com tubo NK pode chegar a 96,3% e não há PEP pós-operatória.Além disso, a taxa de sucesso da NKF na remoção de cálculos chega a 92,7%.Portanto, este estudo recomenda NKF como primeira escolha para remoção de cálculos do ducto biliar comum..Em comparação com a papilomiotomia convencional, os riscos da operação NKF são ainda maiores e estão sujeitos a complicações como perfuração e sangramento, além de exigir alto nível operacional de endoscopistas.O ponto correto de abertura da janela, a profundidade apropriada e a técnica precisa precisam ser aprendidos gradualmente.mestre.
Comparado com outros métodos de pré-incisão, o NKF é um método mais conveniente e com maior taxa de sucesso.No entanto, este método requer prática de longo prazo e acúmulo contínuo por parte do operador para ser competente, portanto, este método não é adequado para iniciantes.
VIII.Repetição-CPRE
Como mencionado acima, existem muitas maneiras de lidar com uma intubação difícil.No entanto, não há garantia de 100% de sucesso.A literatura relevante apontou que quando a intubação do ducto biliar é difícil em alguns casos, a intubação múltipla e prolongada ou o efeito de penetração térmica do pré-corte pode levar ao edema da papila duodenal.Se a operação continuar, não só a intubação do ducto biliar não terá sucesso, mas também aumentará a chance de complicações.Se a situação acima ocorrer, você pode considerar encerrar o atualCPREoperação primeiro e execute uma segunda CPRE em um horário opcional.Depois que o papiledema desaparecer, a operação de CPRE será mais fácil para obter uma intubação bem-sucedida.
Donnellan et al.realizou um segundoCPREoperação em 51 pacientes cuja CPRE falhou após pré-incisão com agulha, e 35 casos foram bem sucedidos, e a incidência de complicações não aumentou.
Kim et al.realizou uma segunda operação de CPRE em 69 pacientes que falharamCPREapós pré-incisão com bisturi e 53 casos obtiveram sucesso, com taxa de sucesso de 76,8%.Os restantes casos sem sucesso também foram submetidos a uma terceira operação de CPRE, com uma taxa de sucesso de 79,7%.e múltiplas operações não aumentaram a ocorrência de complicações.
Yu Li et al.realizou ensino médio eletivoCPREem 70 pacientes que falharam na CPRE após pré-incisão com agulha e 50 casos foram bem-sucedidos.A taxa global de sucesso (primeira CPRE + CPRE secundária) aumentou para 90,6% e a incidência de complicações não aumentou significativamente..Embora os relatórios tenham comprovado a eficácia da CPRE secundária, o intervalo entre duas operações de CPRE não deve ser muito longo e, em alguns casos especiais, a drenagem biliar tardia pode agravar a condição.
IX.Drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico,EUS-BD
EUS-BD é um procedimento invasivo que utiliza uma agulha de punção para perfurar a vesícula biliar a partir do estômago ou do lúmen do duodeno sob orientação ultrassonográfica, entrar no duodeno através da papila duodenal e, em seguida, realizar a intubação biliar.Esta técnica inclui abordagens intra-hepáticas e extra-hepáticas.
Um estudo retrospectivo relatou que a taxa de sucesso da EUS-BD atingiu 82% e a incidência de complicações pós-operatórias foi de apenas 13%.Em um estudo comparativo, a EUS-BD em comparação com a tecnologia pré-incisão, sua taxa de sucesso de intubação foi maior, atingindo 98,3%, o que foi significativamente superior aos 90,3% da pré-incisão.No entanto, até agora, em comparação com outras tecnologias, ainda faltam pesquisas sobre a aplicação de EUS para situações difíceis.CPREintubação.Não há dados suficientes para provar a eficácia da tecnologia de punção do ducto biliar guiada por EUS para pacientes difíceis.CPREintubação.Alguns estudos demonstraram que reduziu. O papel da PEP pós-operatória não é convincente.
X. Drenagem colangial trans-hepática percutânea, PTCD
PTCD é outra técnica de exame invasiva que pode ser usada em combinação comCPREpara intubação biliar difícil, especialmente em casos de obstrução biliar maligna.Esta técnica utiliza uma agulha de punção para entrar percutaneamente no ducto biliar, perfurar o ducto biliar através da papila e, em seguida, intubar o ducto biliar retrógradamente através de um canal reservado.fio-guia.Um estudo analisou 47 pacientes com dificuldade de intubação biliar submetidos à técnica de PTCD e a taxa de sucesso chegou a 94%.
Um estudo de Yang et al.apontaram que a aplicação da EUS-BD é obviamente limitada quando se trata de estenose hilar e necessidade de punção do ducto biliar intra-hepático direito, enquanto o PTCD tem as vantagens de se adaptar ao eixo do ducto biliar e ser mais flexível na orientação dos dispositivos.A intubação do ducto biliar deve ser usada nesses pacientes.
O PTCD é uma operação difícil que requer treinamento sistemático de longo prazo e a conclusão de um número suficiente de casos.É difícil para os novatos concluir esta operação.O PTCD não é apenas difícil de operar, mas tambémfio-guiatambém pode danificar o ducto biliar durante o avanço.
Embora os métodos acima possam melhorar significativamente a taxa de sucesso da intubação difícil do ducto biliar, a escolha precisa ser considerada de forma abrangente.Ao executarCPRE, SGT, DGT, WGC-PS e outras técnicas podem ser consideradas;se as técnicas acima falharem, endoscopistas experientes e experientes podem realizar técnicas de pré-incisão, como TPS, NKP, NKF, etc.;se ainda assim Se a intubação seletiva do ducto biliar não puder ser concluída,CPREpode ser selecionado;se nenhuma das técnicas acima puder resolver o problema de intubação difícil, operações invasivas como EUS-BD e PTCD podem ser tentadas para resolver o problema, e o tratamento cirúrgico pode ser selecionado, se necessário.
Nós, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., somos um fabricante na China especializado em consumíveis endoscópicos, como pinça de biópsia, hemoclip, laço de pólipo, agulha de escleroterapia, cateter de spray, escovas de citologia,fio-guia, cesta de recuperação de pedras, cateter de drenagem biliar nasaletc. que são amplamente utilizados em EMR, ESD,CPRE.Nossos produtos são certificados pela CE e nossas fábricas são certificadas pela ISO.Nossos produtos foram exportados para Europa, América do Norte, Oriente Médio e parte da Ásia, e obtêm amplamente o reconhecimento e elogios do cliente!
Horário da postagem: 31 de janeiro de 2024