Introdução
Os principais sintomas das hemorroidas são sangue nas fezes, dor anal, queda e coceira, entre outros, que afetam significativamente a qualidade de vida. Em casos graves, pode causar hemorroidas encarceradas e anemia crônica causada por sangue nas fezes. Atualmente, o tratamento conservador baseia-se principalmente em medicamentos, sendo necessário tratamento cirúrgico em casos graves.
O tratamento endoscópico é um método de tratamento desenvolvido recentemente, mais adequado para hospitais de base. Hoje, vamos resumir e esclarecer.
1. Diagnóstico clínico, anatomia e tratamento prévio das hemorroidas
Diagnóstico de hemorroidas
O diagnóstico de hemorroidas baseia-se principalmente na anamnese, inspeção, exame retal digital e colonoscopia. Em termos de histórico médico, é necessário compreender dor anal, sangue nas fezes, secreção e reintegração de hemorroidas, etc. A inspeção compreende principalmente a aparência das hemorroidas, se há fístula anal ou inflamação perianal, etc., e o exame retal digital precisa compreender a oclusão anal e a presença de enduração. A colonoscopia precisa estar atenta a outras doenças, como tumores, retocolite ulcerativa, etc., que causam sangramento. Classificação e gradação de hemorroidas
Existem três tipos de hemorroidas: hemorroidas internas, hemorroidas externas e hemorroidas mistas.
Hemorroidas: internas, externas e mistas
As hemorroidas podem ser classificadas em graus I, II, III e IV, de acordo com a congestão, a secreção hemorroidária e o retorno.
As indicações para o tratamento endoscópico são hemorroidas internas de grau I, II e III, enquanto hemorroidas internas de grau IV, hemorroidas externas e hemorroidas mistas são contraindicações para o tratamento endoscópico. A linha divisória entre o tratamento endoscópico é a linha denteada.
Anatomia das hemorroidas
Linha anal, linha denteada, almofada anal e hemorroidas são conceitos com os quais os endoscopistas precisam estar familiarizados. A identificação endoscópica requer alguma experiência. A linha denteada é a junção do epitélio escamoso anal e do epitélio colunar, e a zona de transição entre a linha anal e a linha denteada é coberta pelo epitélio colunar, mas não é inervada pelo corpo. Portanto, o tratamento endoscópico baseia-se na linha denteada. O tratamento endoscópico pode ser realizado dentro da linha denteada, mas não pode ser realizado fora dela.
Figura 1.Vista frontal da linha dentada sob o endoscópio. A seta amarela aponta para a linha dentada anular serrilhada, a seta branca aponta para a coluna anal e sua rede vascular longitudinal, e a seta vermelha aponta para a válvula anal.
1A:imagem de luz branca;1B:Imagem de luz de banda estreita
Figura 2Observação do retalho anal (seta vermelha) e da extremidade inferior da coluna anal (seta branca) ao longo do microscópio
Figura 3Observação da papila anal ao microscópio (seta amarela)
Figura 4.A linha anal e a linha dentada foram observadas por endoscopia reversa. A seta amarela aponta para a linha dentada e a seta preta aponta para a linha anal.
Os conceitos de papila anal e coluna anal são amplamente utilizados em cirurgia anorretal e não serão repetidos aqui.
O tratamento clássico para hemorroidas:Existem principalmente tratamentos conservadores e cirúrgicos. O tratamento conservador inclui aplicação de medicamentos perianais e banho de assento, enquanto os procedimentos cirúrgicos incluem principalmente hemorroidectomia e excisão com grampos (HPP). Como o tratamento cirúrgico é mais clássico, o efeito é relativamente estável e o risco é pequeno, o paciente precisa ser hospitalizado por 3 a 5 dias.
2. Tratamento endoscópico de hemorroidas internas
A diferença entre o tratamento endoscópico de hemorroidas internas e o tratamento EGV:
O alvo do tratamento endoscópico de varizes esofagogástricas são os vasos sanguíneos varicosos, e o alvo do tratamento de hemorroidas internas não são vasos sanguíneos simples, mas hemorroidas compostas por vasos sanguíneos e tecido conjuntivo. O tratamento das hemorroidas consiste em aliviar os sintomas, levantar a almofada anal que se move para baixo e evitar complicações como a estenose anal causada pelo desaparecimento das hemorroidas (o princípio de "matar tudo" tende a causar estenose anal).
Objetivo do tratamento endoscópico: Aliviar ou eliminar sintomas, não eliminar hemorroidas.
O tratamento endoscópico incluiescleroterapiaeligadura elástica.
Para o diagnóstico e tratamento de hemorroidas internas, utiliza-se a colonoscopia para exame, e o gastroscópio é recomendado para tratamento. Além disso, de acordo com a situação específica de cada hospital, você pode optar por tratamento ambulatorial ou hospitalar.
①Escleroterapia (assistida por tampa transparente)
O agente esclerosante é a injeção de álcool laurílico, e a injeção de espuma de álcool laurílico também pode ser usada. Também é necessário usar a injeção submucosa de azul de metileno como agente ausente para entender a direção do fluxo e a cobertura do agente esclerosante.
A tampa transparente tem como objetivo ampliar o campo de visão. A agulha de injeção pode ser selecionada entre as agulhas comuns para injeção de mucosa. Geralmente, o comprimento da agulha é de 6 mm. Médicos com pouca experiência devem evitar o uso de agulhas longas, pois estas são propensas a injeções ectópicas e infiltrações profundas. Risco profundo e leva a abscessos e inflamação perianal.
O ponto de injeção é selecionado acima do lado oral da linha dentada, e a posição da agulha de injeção é localizada na base da hemorroida alvo. A agulha é inserida a 30°~40° sob visão direta (frontal ou reversa) do endoscópio, e a agulha é inserida profundamente na base da hemorroida. Forme uma crosta endurecida na base da hemorroida, retire a agulha durante a injeção, cerca de 0,5~2 mL, e interrompa a injeção até que a hemorroida fique grande e branca. Após o término da injeção, observe se há sangramento no local da injeção.
A escleroterapia endoscópica inclui injeção em espelho frontal e injeção em espelho invertido. Geralmente, a injeção em espelho invertido é o método principal.
2 tratamento de bandagem
Geralmente, utiliza-se um dispositivo de ligadura com múltiplos anéis, com no máximo sete anéis. A ligadura é realizada de 1 a 3 cm acima da linha pectínea e geralmente é iniciada próximo à linha anal. Pode ser ligadura vascular, ligadura da mucosa ou ligadura combinada. A ligadura em espelho invertido é o método principal, geralmente realizada de 1 a 2 vezes, com intervalo de cerca de 1 mês.
Tratamento perioperatório: não é necessário jejum após a operação, mantenha as fezes lisas e evite ficar sentado por muito tempo e fazer exercícios físicos pesados. O uso rotineiro de antibióticos não é necessário.
3. A situação atual e os problemas existentes nos hospitais de base
No passado, o principal local de tratamento de hemorroidas era o departamento anorretal. O tratamento sistêmico no departamento anorretal inclui medicação conservadora, injeções de escleroterapia e tratamento cirúrgico.
Os endoscopistas gastrointestinais não têm muita experiência na identificação da anatomia perianal por endoscopia, e as indicações para tratamento endoscópico são limitadas (apenas hemorroidas internas podem ser tratadas). A cirurgia também é necessária para a recuperação completa, o que se tornou um ponto difícil no desenvolvimento do projeto.
Em teoria, o tratamento endoscópico de hemorroidas internas é particularmente adequado para hospitais primários, mas na prática não é tanto quanto se imagina.
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Horário da postagem: 11 de julho de 2022